北美观察丨顽疾缠身的美国医疗体制
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医疗体制的改革，一直都是美国国内的焦点话题。看病难、支出高等问题长期困扰着普通美国人。而日渐高企的医保费用，更是令不少中低收入人群放弃医疗，听天由命。因此对医疗体制问题，历届总统大选都会激烈争吵一番，本届选举也不例外。围绕“奥巴马医保法”的废立与改革，特朗普和拜登展开了延绵不绝的口水战。但是，美国医疗体制的弊端太多，牵扯的利益集团太广，两党都拿不出一套行之有效的改革方案。
美国人均医疗开支高居世界首位。根据经合组织2019年的数据，美国人均医疗开支（购买力平价）为11072美元，远超第二名的瑞士（7732美元），更将德国（6646美元）、英国（4653美元）、日本（4823美元）远远甩在身后。不仅如此，美国每年医疗总开支占GDP的比值约为8%，比欧洲、日本都要高，是其军费开支的两倍。与美国巨额的医疗投入不相称的是美国的人口预期寿命（78.9岁，联合国开发计划署2019年数据），比西欧各国、日本、韩国都要低，在发达国家中垫底。为什么美国的医疗体系会呈现高投入、低成效的问题呢？其根本原因是该体系中参与者众多，关系错综复杂、缺乏政府有效的调控。
美国奉行自由市场经济，政府在产业管理和监督中的作用非常有限。而具体到医疗产业，政府更是调控严重失能。抛开病患不论，这个领域的参与者大致有医生、保险公司、药厂、医药保险管理机构四类，这四类玩家互相激烈地博弈，而整个医疗体制又呈现严重的市场失能问题，美国联邦政府和地方政府在与每一类玩家打交道的时候，都存在着致命的管理缺陷。
首先是医疗服务的直接提供者，医院和医生。美国的医生是自成一体的独立王国，医学院录取、获得执照、医院体制建设、医生薪酬等各个方面政府根本插不进手。医学院录取考试MCAT是民间医学考试机构自行组织，医生执照考试也是由民间“非盈利”机构包干，更不要说绝大部分个体诊所和医院属于私立盈利机构，政府无法干预内部事务。医疗服务作为一项刚需，个体病患在医院和诊所面前毫无议价权，而缺乏政府监督、没有服务定价标准的结果是医院乱收费现象非常普遍。比如新冠病毒检测服务，如果不去政府指定的免费卫生检测中心，而是去私人诊所的线美元之间浮动。CT的平均价格，加拿大为97美元，澳大利亚是500美元，而美国高达896美元。核磁共振检查，在英国为450美元，而美国是1420美元。更糟糕的是，美国医院为了避免惹上法律诉讼，往往倾向于对病人过度检查，没有医保的病人如果因急病入院，出院后拿到的账单大多都是天价。
从病人身上赚到的钱，大量地转化成了医生乃至们的收入。美国家庭医生的平均年薪是21.8万美元，专科大夫的收入是31.6万美元，比其他所有发达国家的平均标准都高出了一大截。也是如此，普通的年平均收入为7.4万美元，而医疗费用较高的瑞士也仅有5.8万美元。
如果说政府对医院和医生是大撒把式的管理，造成乱收费现象严重的话，药厂就是另一个极端，政府对药品的管控极为严格，又同样导致了药价畸高。食品药品监督管理局（FDA）有一套严苛的新药审批流程，涉及漫长的临床测试环节。缺乏足够资金和人脉的小企业，是很难获得新药批准的，几家巨型的制药企业控制了整个药品市场。另一方面，美国政府又赋予了新药非常优厚的专利待遇，甚至通过WTO渠道，要求其他国家承认这些药品的专利。这些举措导致整个美国药品市场没有自由竞争，药品价格居高不下，消费者成为了垄断行业消费的对象。
作为个体消费者的病人，在这种医患市场失能的环境下，是无力同医疗机构以及制药公司进行议价的。于是购买医疗保险，成了唯一能降低医疗成本的有效办法。只要投保的人数足够多，保险公司就具有了一定的议价权，在与医院打交道的时候，就不必像病人那样处于劣势。甚至很多情况下，保险公司还在决定医院收费标准以及医生的收入方面起着重要作用。
过去20年里，美国商业医保的保费年增幅，远远超过了个人收入的增幅和通货膨胀，给个人和企业造成了巨大的经济负担。高企的保费，也是现在两千五百万美国人缺少医保的主要原因。但由于政府的监管缺失，导致保费增加的具体原因缺乏透明性。医疗保险本身是个高风险、低利润率的行业，需要政府的监管和引导。一般而言，最需要医疗保险的人，往往也是最需要就医的人，而保险公司期望的则是，投保人多缴保费少生病，这样才能保证他们的收入利润。为了提高利润，保险公司就大幅提升高风险人群的保费，或者增加投保人的自付金额。当年的奥巴马医保法要求，保险公司不得拒绝有既有身体状况（如心脏病、癌症等常见病）的人加入医保，于是医保公司竟然以此为借口，将所有人的保费都向上做了调整。此外，美国国会1954年通过的一份税法规定，公司给员工购买的集体医疗保险开支不在征税范围中，这也造成很多企业为高管购买了极为慷慨的医保方案。实际上，1954年税法制定的初衷是为二战时的重税政策减负，不想因为美国医疗开支的高企，使得这项免税政策，成为一些企业高管合法避税的工具，并抬高了市场整体的保费水平。
医疗保险业的壮大和政府的监管缺失，又滋生出许多新的食利行业，进一步拉高整体的医疗开支。最典型的例子是所谓的医药保险管理机构（Pharmacy benefit management, PBM）这是美国独有的行业。医保公司为了方便管理，将同药厂的谈判权和药品的管理权外包给第三方的PBM来处理，涉及哪些药品可以报销、药物治疗流程、报销药品的市价、药品保险理赔等服务内容，PBM甚至还可以否决医生开出的药方。PBM生财渠道也很多，他们从医保公司收取一笔服务费，从药厂拿回扣，还能以高于议定的药价的价格销售药品，从中赚取差价，而这些盈利渠道完全看不到政府监管的影子。这种不透明，也就催生出一个暴利行业。2017年，美国最大的PBM快捷药方（Express Scripts）收入超过一千亿美元，而世界最大的药厂辉瑞当年收入仅有520亿美元。《财富》杂志评出的收入排名前25名的美国公司中，有6家为PBM。可见，处于食物链最底层的病患，都在为PBM买单。不仅如此，由于PBM属于躺着赚钱的行业，其内部人员的素质参差不齐，因为PBM管理问题，导致病人无法及时拿到药物的情况时有发生，严重拉低了美国医疗的整体质量。
可以说，美国医疗体系的顽疾，普通病患经济负担的不堪，联邦及地方政府都难辞其咎。奥巴马时期颁布的《平价医疗法案》（Affordable Care Act, 又称奥巴马医保法）改革力度最大，但也带来了很多争议。此次总统选举，围绕“奥巴马医保法”的废立，两党候选人展开了极为激烈的辩论。
在经济不景气的当下美国，民众对税率的变化非常敏感。特朗普在2017年1月20日宣誓就职后，立刻签署行政令，要求通过各种途径阻止“奥巴马医保案”的继续实施。同一年，共和党控制的国会修改税法，将个人强制入保条款中的罚金数额降为零。保险公司闻风再度大幅提高了保费。除此之外，特朗普任上对“奥巴马医保法”动的刀子还有很多，例如给Medicaid的申请人设限等等。作为奥巴马时代副总统，拜登则将“奥巴马医保法”视作自己的政绩之一，所以他选择在维持现状的基础上，做一些无关全局的小调整。
目前美国的政客，无论共和党还是党，大多不愿对医疗体制做刮骨疗伤的重大改革，尽管政府掌握医疗服务及药品的议价权后，能够有效地降低各项开支。遗憾的是，在美国不到万不得已，企业是不允许政府入场干预的，哪怕这会造成糟糕的社会负面效应。
美国虽然医疗技术世界领先，但新开发的治疗手段和药物都不是给穷人准备的。像特朗普总统感染新冠病毒后，接受的新型抗体鸡尾酒疗法，三天下来至少烧掉了10万美元，普通人根本承受不起这种高昂的医疗费用。而根据美国公共卫生非营利组织凯瑟尔家族基金会（KFF）的分析，即便有医疗保险，没有并发症的新冠病毒感染者，平均也需要支付大约9800美元的治疗费用。如果有并发症，费用将超出2万美元。这种高价的医疗体系，加上政府的瞻前顾后，导致美国人的预期寿命低于其他所有发达国家，这是美国的悲哀。
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