健康中国建设：战略意义、当前形势与推进关键
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［摘要］党的十九大报告将“实施健康中国战略”作为国家发展基本方略中的重要内容，回应了人民的健康需要和对疾病医疗、食品安全、环境污染等方面后顾之忧的关切。将健康中国建设提升至国家战略地位是国家治理理念与国家发展目标的升华，有助于促使关注健康、促进健康成为国家、社会、个人及家庭的共同责任与行动。当前健康中国建设面临着人口老龄化加速和疾病谱变化、三医联动改革滞后、健康领域投入不足、环境污染和食品安全问题形势仍然严峻等挑战，从而需要综合治理，特别是要抓住优化全民医疗保障制度、推进健康老龄化、重视疾病预防和健康管理、运用技术手段推进健康治理现代化等关键点。
健康是人民最具普遍意义的美好生活需要，而疾病医疗、食品安全、生态环境污染等则是民生突出的后顾之忧。在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，习总就明确提出要“将健康融入所有政策，人民共建共享”，强调“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位”。同年10月，中央、国务院印发《健康中国“2030”规划纲要》，提出“普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业”五方面的战略任务。党的十九大报告更是将实施健康中国战略纳入国家发展的基本方略，把人民健康置于“民族昌盛和国家富强的重要标志”地位，并要求“为人民群众提供全方位全周期健康服务”，［1］这表明健康中国建设进入了全面实施阶段。本文旨在分析建设健康中国的战略意义、现实挑战和推进健康中国建设的若干关键举措。
国民健康不仅是民生问题，也是重大的、经济和社会问题。健康中国建设不仅直接关乎民生福祉，而且关乎国家全局与长远发展、社会稳定和经济可持续发展，从而具有重大的战略意义。
把国民健康作为“民族昌盛和国家富强的重要标志”并置于优先发展的战略地位，扭转了一段时期以来侧重经济增长，而忽视环境污染、生态恶化和为之付出巨大健康代价的倾向。经济增长并不必然带来国民健康水平的提升，而是需要以民为本的领导决心和全局性、前瞻性的健康规划，以实现健康与经济社会良性协调发展。健康中国建设体现着国家以人民为中心的发展理念和增进民生福祉的发展取向，指明了未来政策和资源的倾斜方向，是国家治理理念与国家发展目标的升华。
1. 健康是最大的生产力。中国已进入通过提高人力资本提升全社会劳动生产率，实现人口红利从数量型向质量型转换，并助力经济和综合国力持续健康发展的新阶段。鉴于中国近14亿的庞大人口规模，个体健康指标的改善将汇集为全社会巨大的健康人力资本提升。微观层面，对于企业而言，维护员工的职业安全和健康也是有效的人力资本投资手段，有助于提升企业生产率和核心竞争力。
2. 健康业培育民生经济新增长点。在“提供全方位全周期健康服务”的健康中国建设中，健康管理、休闲健身、医养产业、医疗服务产业等健康服务业必将得到长足发展。按照《健康中国“2030”规划纲要》确定的目标，2020年健康服务业总规模将超过8万亿人民币，2030年达到16万亿。作为规模相当可观、覆盖范围广、产业链长且在不断扩张的民生产业，健康服务业培育了民生经济新增长点，有助于推进供给侧结构性改革、优化服务业供给结构、创造就业并拉动经济的健康可持续增长。
发展社会保障顺应的是民生诉求，解决的是民生疾苦，化解的是社会矛盾与经济危机，促进的是国家认同、社会公正与全面发展，维系的是社会安定与。［2］从本质上说，健康中国建设也是保障民生福祉之策，同样关乎社会和谐安定。例如，若看病难、看病贵，因病致贫、返贫现象突出，健康不公平现象普遍，则会酝酿社会矛盾甚至危机；若慢性病、职业病、失眠抑郁等精神障碍高发，则会降低民众的生活质量，使其难以安居乐业，社会更失安定之基；若突发公共卫生事件得不到及时处置，则会人心惶惶，危及社会和谐稳定；若食品药品安全、环境污染等主要健康危害因素未能加以有效控制，则易引发公众的担忧、不满和社会氛围的趋紧。
1. 凝聚共识，激发国家、社会、个人的共建共享。在健康中国建设的过程中，关注健康、促进健康将成为国家、社会、个人及家庭的共同责任与行动。在国家层面战略性的统筹规划下，凝聚全社会对建设健康中国的共识，跨部门、跨行业、跨所有制的各相关方协同施策，对包括行为和环境的健康影响因素持续发力，才能在全球人口最多的国家实现公众健康状况的持续改善。
2. 标志着健康观和相应政策的优化：从疾病治疗到健康促进。“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态。”［3］过去一段时期，中国健康领域实际上以疾病治疗为中心，相关制度安排与资源投入亦将重点置于解除疾病的医疗问题上。然而，医学治疗对健康的影响有限，个人行为、生活和社会环境等才是健康更关键的决定因素，疾病治疗为中心的策略失之偏颇。健康中国战略下由疾病治疗全面向健康促进发展，寓健康于万策，发挥中国制度的优势，从健康影响因素的广泛性、社会性、整体性出发进行综合治理，［4］无疑是健康观和相应政策的优化。
一方面，中国人口老龄化进程迅猛。自2000年跨入“老龄化社会”后一直在加速行进，全国65岁及以上老年人占总人口比从1982年的4.9%，上升到2001年的7.1%，2016年达10.8%。［5］人口老龄化的加速发展，表明需要健康维护与医疗、护理的成本会上升，而国家完善相关制度安排和调整相应政策的窗口期非常短。另一方面，疾病谱从以传染性疾病为主加速转向以高血压、糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病、脑卒中、肿瘤等慢性非传染性疾病为主。慢性病患者年轻化趋势明显。中国在慢病方面的挑战前所未有：在每年1030万死亡病例中慢性非传染性疾病占比超过 80%。［6］慢病患病率上升的同时，其知晓率、治疗率、控制率却严重不足。例如2012年高血压的知晓率、治疗率和控制率分别是46.5%、41.1%、13.8%，糖尿病的分别为36.1%、33.4%、30.6%。［7］农村地区慢病的知晓率、治疗率和控制率更低。相当规模的人群缺乏自我健康管理的意识和能力，忽视健康及其投入。吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼、不健康饮食、空气污染等慢病的主要致病风险因素广泛流行，且未得到公众应有重视。此外，经济社会转型期工作和生活节奏的趋快，劳动关系、人际关系趋紧，工作和生活压力趋增，借助互联网失序蔓延的不良情绪和社会氛围，对公众心理和生理健康造成的影响也不容忽视。这些趋势都加剧了建设健康中国所面临问题的复杂性。
尽管中国初步建成了全民医疗保险制度，97%以上的人口已被不同医保制度所覆盖，城乡居民疾病医疗的后顾之忧在大幅度减轻，医疗卫生体制改革与医药流通体制改革亦在着力推进，但医保、医疗、医药三者间的联动改革至今没有实质性进展，远未形成良性互动。这导致医疗卫生服务体系、医疗保障体系与公众日益增长的健康需求差距较大。尤以医保支付、医药流通体制、公立医院改革滞后为甚，基层服务薄弱、优质资源和患者涌向上级医疗机构、激励机制不当导致资源浪费和低效率等问题突出。例如，分级诊疗、基层首诊、急慢分治是各国医疗服务与医疗保险的制度化安排，它需要医疗服务与医疗保险的紧密配合，目前仅依靠医保报销比例差异规定试图实现分级诊疗就无法获得预期效果。医疗服务是信任品，必须形成充分竞争的医疗服务供给格局以真正强化基层医疗服务和全科医生队伍，让基层医生获得公众的认可和信赖。在此基础上，实施强制基层首诊制。此外社会办医疗机构，其在设立、医保资质获取等方面存在着现实障碍。尽管国家层面政策规定，符合资质要求的机构都可注册成立，但实际操作中，某些地方卫生部门以“区域卫生规划”为由，限制民营机构发展。医疗卫生、医疗保险、医药供应改革的滞后和不能实现良性互动，无疑是健康中国建设进程中应当尽快克服的障碍。
中国健康（卫生）总费用在持续增长，近40年间全国卫生总费用占GDP之比从1978年的3%增长到2016年的6.2%，增长弹性长期处于2左右的高位水平，社会医疗保险支出在其中扮演了重要且积极的角色。这是一个历史性的进步，但总量投入水平仍然较低、各主体负担结构不尽合理。国际研究表明，健康支出存在着饱和点，一旦超过饱和点，额外的支出将不再能够改善人们的健康状况而只能服务于医疗服务提供者的利益与健康产业的利润追求。统计资料表明，中国目前的健康领域投入总量较之发达国家健康总投入普遍占国内生产总值10%以上还有一定的差距，尚未达到饱和，在水平进一步提升的过程中还需要注重资源投入的效率和公平性。
从列举的若干典型国家健康支出情况可见，中国的健康费用投入总量占GDP之比约是同样采取社会医疗保险制国家的一半。值得注意的是，以英国为代表的采取税收筹资的国家，其健康总支出占GDP的均值比以社会保险作为主要筹资渠道的国家略低。英国全民健康服务（NHS）在国民认同、合理制度设计的情况下也是优选之一。NHS下急缓分诊、完备的全科医疗服务及守门人制度、公众对全科医生的信任促成了医疗资源较为高效的使用。在投入结构方面，公共财政投入于健康领域的约束力较弱，尚缺乏制度性的保障；自付费用负担仍然偏重，其占比达31.99%，高于世界卫生组织推荐防止因病致贫的不超过20%之水平。
伴随中国快速工业化而来的，是空气、水、土壤等生态环境污染以及食品药品安全问题构成了国民健康的重大隐患。根据世界卫生组织的最新可比数据，在用以监测联合国2030可持续发展健康目标实现情况的健康指标中，当前中国主要指标大多优于全球平均水平。在出生健康预期寿命、消除新生儿和5岁儿童可预防死亡和儿童免疫等方面甚至优于欧洲平均水平。中国卫生和健康事业的确已经取得了令人瞩目的成就，但在控制环境污染特别是颗粒污染物PM2.5及其带来的严重健康问题、道路交通事故安全、专业医护人力资源的充足性和分布均衡性、政府在健康领域的投入等方面还有较大的提升空间，需要更为有效的应对措施。鉴于中国的地区发展不均衡和城乡差异，某些地区和人群需改善的空间更大。
将中国置于国际视角下，可以发现在健康方面的差距。在此，选择发达的欧洲与全球平均水平为参照，可以得到中国健康相关指标的相对水平。
综上，健康中国建设所面临的形势是复杂的，也是在不断发展变化中的，建设健康中国不仅需要继续采取以往行之有效的政策措施，还需要更加科学的综合治理方案和国家、社会、个人及家庭的共同行动。
健康中国建设是系统工程。它涉及公共卫生、医疗服务、医疗保障、生态环境、安全生产、食品药品安全、科技创新、全民健身、国民教育等多个领域、部门和行业，从而必然需要从宏观层面把握和统筹，并做到多部门协同综合治理。当前在具体落实时，又必须抓住“牛鼻子”即带动全局的关键点，包括加快不同人群间医疗保险制度的整合、强化预防优先、借助现代技术手段推动健康治理的升级等。
中国已基本实现缴费型医疗保险模式下的全民医保目标，且筹资规模和保障待遇在稳定提高。医保在“三医”间具有基础和杠杆性的作用，可以通过其支付范围、价格和方式约束和撬动医药流通体制和医疗机构的改革及医疗卫生资源的配置。因此，进一步优化全民医保制度是推进和保障健康中国建设的重要基础。当前医保制度优化的重点至少包括以下几个方面：
1.加快职工基本医保、城乡居民基本医保制度的整合步伐，用统一的国民基本医疗保险制度覆盖全民。在人群分割、地区分割、城乡分割的情形下，管理分离、资源分散，有损制度公平与运行效率。农民工因户籍地与工作地分离而处于尴尬地位，他们被纳入农村居民基本医疗保险却又长期工作、生活在异地，医疗保险权益很容易受损，并必然影响到其健康维护与健康促进。因此，应当将加快整合基本医保制度作为健全全民医保制度的优先选项，同时，将目前主要停留在县级的统筹层次提高至省级统筹（按照《社会保险法》规定）。这是缩小不同群体之间医疗保障待遇差距的现实选择。还应当不断提高农村居民的基本医疗保险保障水平，这不仅能够满足日益增长的社会公平的要求，而且还会进一步提高医疗消费和全社会的消费信心。为此，也需要进一步增加政府对制度的补贴和提高个人缴费的比例，以壮大全民医保制度的物质基础。
2.尽快废止法定医疗保险中的显性或隐性个人账户。疾病风险的不确定性使得保险是理性选择，而非储蓄，更非强制储蓄。医保中个人账户的设计只不过是个人储蓄，既不适用私人保险原则也不适用社会保险风险共担的原则。因为医疗保险是基于疾病风险射幸性而建立的互助共济机制，体现的是健康者与病患者之间的互助共济和收入再分配，［8］而非用以平滑个人消费。以往实践已经表明，设置个人账户严重削减了医保制度的互助共济功能。在花费昂贵、慢性病和严重的疾病情况下，个人账户也不能提供足够储备。因此，医保个人账户是有着明显时代烙印和局限性的设计：20世纪90年代“效率优先、兼顾公平”的改革取向、少数国家（智利、新加坡）私有化浪潮、养老保险个账的先导等。个人账户的设置分散了统筹资金，有违医疗保险互助共济的客观规律。且其滥用扭曲了社会心态，累积的结余造成资金闲置浪费并增加管理成本，已经到了急切需要改革的时候。
从国际经验来看，社会医疗保险中设置强制性个人账户国际上鲜有。在完整梳理了国际社会保障协会（ISSA）和美国社会保障总署（SSA）最新发布的对181个国家或地区社会保障制度的描述，可以得出以下结论：（1）医疗保险中设置强制性个人账户的只有中国和帕劳两国。而帕劳是一个人口仅有两万、曾长期作为托管地的太平洋小型岛国，不具有参照价值；（2）国际实践清晰表明，在社会保险的所有主要险种中，设置个人账户绝非大国和强国之道，亦不符合制度客观规律。不能让利己主义、个人主义倾向影响包括医疗保险在内的社会保障制度的理性发展；（3）养老保险中的个人账户相较医疗保险虽稍普遍，但主要是亚洲的斯坦国家、东欧国家、拉丁美洲、南美洲国家。而且，目前未真正实施、或准备撤回、或是计划将强制个人账户转化为自愿性质的国家不在少数。
3.社会医疗保险还需遵循以家庭为单位参保、退休者缴费等客观规律。其一，以家庭为单位参保，即就业者缴费，无独立收入来源的配偶和未成年人子女无须缴费也应自动被制度覆盖。目前，某些地方存在新生儿无身份证无法缴费参保，从而无法享受医保待遇的情况。全民缴费也增加了征缴管理成本，得不偿失。以家庭为单位参保互助共济性和再分配性更强，已是社会医疗保险制度的惯例，现代医疗保险制度的创始国德国即是如此，其社会保障制度100多年来历经各种、经济波折但仍保持超强稳定性。目前，德国法定医疗保险的参保者共计7200多万人，其中缴费参保者约5600万，联保家庭成员约1600万，占总参保人数约1/5。其二，退休人员应当缴费。缴费的合理性来源于退休者有退休收入（养老金等），此外所使用的医疗资源最多。如若退休人员不缴费，也难以应对老龄化必然带来的医保支付压力。再如德国，退休人员的缴费由退休者和养老保险基金承担各半（目前缴费率为各7.3%）共同组成。参加法定医保的养老金领取者共计约1678万人，与联保家庭成员数目相当。从公平性和可持续性来看，遵循社会医疗保险制度客观规律的改革迫在眉睫。
十九大报告明确提出“积极应对人口老龄化……推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”健康中国离不开健康老龄化。在这方面，提倡健康的养老方式和促使医养结合方式回归理性至关重要。
在养老方式上，应当摒弃年到60岁即被视为老年人或者自甘纳入需要照顾之老年行列的思维惯性，更需要改变舍得花钱买药而吝于锻炼与健康饮食，以及不愿继续贡献于社会的行为方式，特别是盲目相信保健品而改变正常的生活及饮食习惯。这些现象并不罕见，它不仅无益于老年人的健康，反而会给老年人身心带来损害。因此，应当提倡老年人遵循正常、健康的生活方式，同时积极参与社会。
1.医养结合的前提是医养分清。目前普遍存在的在医院里大建养老院和在养老院里建医务室的行为是非理性的方向，不仅降低了服务专业性和安全性，更重要的是模糊了机构边界、制度边界和权责界限，滋生医保基金套用、各式交叉补贴、暗度陈仓等。提供医疗服务的机构和提供养老服务的机构应该是相互独立的法人单位，产权、责任边界清晰。医养需结合的对象是整合性的服务，而不是机构的结合或其在地理上的临近。医养结合的目的是应对服务递送体系的碎片化、不连续和缺乏协调，从而以服务对象为中心为其提供全方位系统的、连续无缝的服务。据此，尽快建立独立的长期护理保险作为养老服务的经济保障措施；深化医疗保险和医疗卫生体制改革，作为医疗服务的保障机制。只有清晰医疗保险、长期护理险各自的支付范围和边界，才有可能实现高效衔接和协调。目前各地普遍存在老人在医疗机构“挂床”照料的现象，也不利于医疗保险的健康持续发展。事实上，1994年德国率先引入长期护理险的重要原因之一就是医保支付压力过大。就国际经验看，虽然鲜有医养结合的提法，但有医疗保险和长期护理保险的，即参保者一旦进入医保，则自动加入长期护理险，保险机构也是同一机构。
2.医养结合的基础是医养两个体系的完善。医养结合中很多现实困境来自医疗服务体系与养老服务体系不完善或是体制、机制没有理顺。只有在两个体系相对完善的情况下，由相应的主体提供服务、相应的保险根据规则进行购买支付、相应的主管部门进行监管和协调，才能实现服务的有效传递与资源的合理使用。在两者错位或是异化的情况下，几无可能实现理想的结合。
3.医养结合的方式或途径应是市场化，而非行政主导；政府可以引导，却不宜干预。目前行政命令推动下的医养结合模式效果不佳，医疗机构与养老机构之间的协作缺乏共同利益目标，往往流于形式。反之，如果通过市场化的方式，建立相应的补偿、激励与约束机制，通过经济杠杆调节实现互赢，可使各利益主体提供更好的整合服务，也才能可持续发展。
4.政府现阶段应聚焦于“雪中送炭”，而非“锦上添花”。面向需要长期照料护理的（半）失能、（半）失智老人提供专业养老护理服务的机构应是政府着力之重点，对于以健康老人为目标群体的、享乐型养老机构及面向极少数人群的高端机构则应交由市场自发调节，不应列入政府补贴之列。功能异化的还有日间照料中心，接受了政府的大量补贴但大多数异化为健康老年人活动中心，真正需要日托护理服务的老人得不到有效服务。在基本服务供给体系尚未成熟前，政府需要做的是保证基本面的雪中送炭，而非“锦上添花”。
此外，和民生领域的其他改革一样，医养结合不能被商业利益所绑架而积重难返，或是为了带动经济发展而忽视其本源目标，即更好地满足服务对象的医疗和养老照护需求。目前各地在推进医养结合过程中，很少对实际需求进行评估，更遑论提供理想的整合服务。医养结合也不能成为政绩工程，造成社会资源的大量浪费。医养结合应以居家养老为重点，因其更符合人性且在成本上更经济。目前各地多把推动机构发展作为政策焦点，很大程度上缘于机构更“直观可见”。公立机构也往往呈现两极状况：要么环境服务皆好、价格适中，但普通民众排队也难进；要么成了与实际需求严重脱节的“样板工程”，空置率高，使用率极低，存在严重资源浪费。
据统计，居于中国城乡居要疾病死因前几位的分别是心脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病等慢性疾病，［9］而吸烟、过量饮酒、身体活动不足和高盐、高脂等不健康饮食是中国慢性病发生和发展的主要行为危险因素。［10］此外，环境污染、职业暴露等因素也加剧了慢病扩展态势。可见，普遍的慢性病危险因素基本上都与生活、生产方式以及环境密切相关，从而通过“关口前移”都是可防可控的。中华文明千年前的古老智慧“上工治未病，不治已病”今日仍旧适用。在生活方式干预方面，需要明确个人及其家庭应是维护健康的第一责任人，调动其对于健康的关注、提高其关于慢病的健康素养和自我健康管理能力，包括引导国民养成戒烟限酒、科动、健康饮食等健康行为和生活方式；生活环境方面，需要加大治理与改善环境的力度，切实控制大气、土壤和水污染，保障食品药品安全；工作环境方面，减少工作场所不安全因素和职业伤害。相关行动还必须通过制定或修订及严格执行相关法律法规政策以得到刚性法治保障和落实，如医疗卫生与健康促进法、控烟立法、污染防治法、全民健身条例、提高烟酒税收等。
技术手段对建设健康中国的相关制度的作用不能被低估，建设健康中国的国家战略必须有技术支撑。以大数据为例，其一，利用大数据可以了解影响健康的相关因素、重要性的相对排序及其变化，包括环境、生活生产方式等。这些情况不能仅靠经验判断，需要大数据提供规律，使得相关决策更有针对性和科学性。其二，大数据有助于掌握国民的健康状况和主要健康问题，包括疾病谱的发展变化及疾病区域结构分布等。目前中国的中老年人中处于不健康或亚健康的比例偏高，出生健康预期寿命和出生预期寿命间有8年时间差，提高健康预期寿命并缩短这一时间差是健康中国的应有之义。通过大数据精确掌握疾病谱的发展变化便可采取相应的预防和医疗干预措施；掌握地区间、城乡间疾病的不同分布则可针对当地居要健康问题因地施策，而不是采取简单粗放的一刀切政策。其三，大数据有助于完善医疗服务体系和医疗保险治理体系。例如大数据可运用于医保智能审核、优化医保管理和支付方式，还可提供关于患者选择偏好、医疗服务消费心理的信息，进而有助于合理地引导就医行为，促进形成分级诊疗、有序就医的格局。因此，设立专项公共投入并引导民间资本投入，加快健康信息化建设与信息共享，应当成为支撑健康中国建设的基础性工程加快推进。
［1］习. 决胜全面建成小康社会夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国党第十九次全国代表大会上的报告［M］. 北京：人民出版社，2017.
［2］郑功成. 社会保障与国家治理的历史逻辑及未来选择［J］.社会保障评论，2017（1）.
［6］世界银行，等. 深化中国医药卫生体制改革 建设基于价值的优质服务提供体系［R］，2016.
［9］国家卫生计生委. 中国卫生和计划生育统计年鉴2016［M］. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.
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