CIHFC 2020|许顶立：中国心力衰竭患者离子管理专家共识解读
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目前，心力衰竭患者的预后并不理想，患者5年生存率不超过50%，所以如何加强心力衰竭的管理，维持心力衰竭患者的离子平衡，是心力衰竭管理中最重要的部分之一。《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》结合了最新的研究成果以及我国的相关实践，目的是为了指导和规范我国心力衰竭患者血清离子的平衡管理，从而进一步改善我国心力衰竭患者预后。2020年中国国际心力衰竭大会上，来自南方医科大学南方医院的许顶立教授对该共识的心力衰竭患者的血钾管理部分做了精彩的解读。
心衰患者血钾异常的原因及监测
许顶立教授谈到，钾是心脏维持心肌的自律性、传导性和兴奋性的重要离子，也是维持神经肌肉的兴奋性、细胞的新陈代谢、调节渗透压和酸碱平衡的重要离子成分。人体内98%以上的钾离子都位于细胞内，细胞内钾离子浓度大概是细胞外钾离子的浓度的30-50倍。
通过食物摄入的钾大概占了90%以上，肾脏是钾排出的主要器官，受到钾的摄入量、血浆醛固酮以及皮质醇等神经内分泌激素的调节。钾受到“进出平衡”和“跨膜平衡”两部分维持。
正常血钾值为静脉血3.5-5.5mmol/l。一项对血清钾与心率、慢性肾脏疾病和糖尿病患者的全因死亡率关系的研究表明，普通心力衰竭（HF）和慢性肾病（CKD）患者死亡风险最低的区间为4.0-5.0mmol/l。因此中国心力衰竭患者离子管理的专家共识建议，心力衰竭患者的血钾定义和普通人群不完全相同，称其为理想血钾水平。
心衰患者的血钾推荐范围
血清钾的异常原因分为低钾和高钾两种，低钾主要是摄取不足、吸收不足和丢失过多导致的，高钾的原因主要来自于钾摄入过多，或过度补钾等。
临床上，低钾血症在心力衰竭的患者中非常常见，文献报道大约有19-54%的慢性心力衰竭患者存在低血钾血症。在使用了利尿剂的慢性心力衰竭的患者中，低钾血症的发生率大概为42%，细胞内低钾发生率大约为52%。
高钾血症在心衰患者中的发生率大约为1-10%，而合并CKD患者、心衰、糖尿病以及使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂的患者，其高钾血症的发生率将比普通人群的发生率增高2-3倍。因此，许顶立教授提醒大家要高度重视血钾异常的情况。
血钾研究异常发生率的研究结果
那么对心力衰竭的患者血钾监测要怎样进行呢？许顶立教授谈到，中国心力衰竭患者离子管理的专家共识推荐心衰患者要定期进行血钾监测，将血钾水平维持在4.0-5.0mmol/L之间。
中国心力衰竭患者离子管理专家共识推荐
血钾异常的危害及处理原则
低钾血症的主要危害是心律失常、增加猝死风险和心血管死亡的风险。当血钾水平低于4.0mmol/L的时候，慢性心力衰竭患者的全因死亡率风险就增加25%，心血管疾病死亡风险增加27%，心衰死亡风险增加36%。
低血钾与室性心律失常风险增加的相关性
许顶立教授详细介绍了几项关于血钾异常危害的最新研究。一项关于UK-HEART的研究表明，心胸比率、左室舒张末内径、非持续性室速和血钾水平为心衰患者心源性猝死或心衰死亡的预测因素，具体表现为血钾每降低0.49mmol/L，心源性猝死或心衰死亡风险增加1.64倍，非持续性室速使心源性猝死或心衰死亡风险增加3.71倍。DIG Trial-血钾水平与慢性心衰死亡率相关性的倾向匹配研究再次证实，当血钾水平低于4.0mmol/L时，心衰患者的死亡风险显著增加。
血钾水平与心衰死亡率的相关性研究
另外，一项来自瑞典心力衰竭登记的队列研究表明，钾水平与射血分数降低的心力衰竭结局相关。
钾水平与射血分数降低的心力衰竭结局关系研究
因此关于心衰患者低钾的治疗处理原则，许顶立教授认为应做好以下几点：
（1）推荐心衰患者的血钾应维持在4.0-5.0mmol/L之间，即使处于正常低值血钾（3.5-4.0mmol/L）的范围，也应适当补钾，同时注意镁的补充；
（2）使用袢利尿剂的患者，经验性补钾可降低全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（＜390mg/d）可能是优选方案；
（3）因低钾常伴低镁，且镁缺乏会导致肾脏钾丢失，补镁有利于机体减少钾的丢失，并可加速钾向细胞内转运，促进钾的跨膜平衡。同时补钾、补镁均可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。
中国心力衰竭患者离子管理专家共识推荐的补钾方案
高血钾症对骨骼肌的危害较为明显，当血钾水平为5.5-7.0mmol/L时，患者可出现肌肉轻度震颤、手足感觉异常，当血钾水平为7.0-9.0mmol/L时，患者将出现肌肉软弱无力、腱反射减弱或消失，甚至出现迟缓性麻痹等。
另外，当血钾水平过高时，患者在临床上还可表现出各种缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓等；也可出现快速性心律失常，如窦性心动过速、频繁的室性期前收缩，以及室性心动过速和心室颤动。
一项关于丹麦心衰患者高血钾症的研究发现，相较于未发生高钾血症的患者，发生过的患者死亡风险增加3.39倍，再住院风险增加2.75倍。
对此，许顶立教授强调，要从饮食及药物调整、葡萄糖酸钙、促进钾向细胞内转移以及促进钾离子排泄等四个方面，对心衰患者的高血钾症进行治疗和预防。
中国心力衰竭患者离子管理专家共识推荐的高钾血症诊疗流程
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