国家卫健委统计信息中心：“互联网+”对医疗服务模式的改进和影响
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国家卫健委统计信息中心：“互联网+”对医疗服务模式的改进和影响大胆人体模特
随着信息技术的发展，以医院信息系统（HIS）、电子病历和临床数据中心等为代表的医院信息化建设，按照医院的专业分工、医护工作流程和管理规范，成为医疗服务体系的重要技术支撑。以“互联网+”、人工智能等为主的新一轮科技革命的技术推进，对医疗服务体系的组织基础、职能分工、监管等各方面带来机遇和挑战。本研究探讨“互联网+”对医疗服务模式的改进及影响因素，对构建更具有开放性、包容性和稳定性的医疗健康服务体系具有重要意义。
1 互联网+医疗服务模式及特征
“互联网+医疗健康”可分为“互联网+医疗健康”服务体系、“互联网+医疗健康”支撑体系、行业监管和安全保障3个方面。我国已经营造出了包容发展的政策环境，形成政府主导、多方参与、公平竞争、开放共享的局面，跨机构、跨地域、跨专业的互联网+医疗服务模式正在形成。从消费互联网、工业互联网及传播互联网等推进规律看，“互联网+”会对组织方式、流程功能、监管模式等产生深远影响，卫生行政部门要从“既划船又掌舵”向掌舵转变，医疗机构也要积极主动参与管理过程。经调研、研讨及文献分析等方式，本研究将目前国内互联网+医疗服务模式大致分为3种类型。
1.1 医院线上服务（H+I模式）
以实体医院为核心开展的线上服务模式（H+I模式），其中H代表医院（hospital），I代表互联网技术（internet）。基于此种模式的互联网医院依托实体机构，大多为实力雄厚的大型医院，依靠自身强大医疗资源优势，在服务深度、覆盖范围和服务连续性方面，为患者提供更好的服务，医院多采取自建应用程序（App）、网站、远程等实现方式。
1.2 集聚医生资源的平台服务模式（P+D模式）
集聚医生资源的平台服务模式（P+D模式），其中P代表互联网企业平台（platform），D代表医生（doctor）。该模式往往由企业发起，以多点执业集聚各地医生资源，医生在互联网企业医疗平台进行注册，为不同地域患者提供轻问诊、诊疗、检查复诊、手术预约、药品配送等服务，多基于企业自有的互联网平台实现。
1.3 医疗机构与第三方平台融合服务模式（H与P融合模式）
多家医院通过多家第三方互联网平台进行线上问诊，线下服务，依靠实体医院提供硬件设备和医疗服务，互联网企业提供服务平台，各自以业务特长共同推进跨层级、跨地域的医疗资源和公共医疗资源的整合。
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2 互联网+医疗服务相关因素分析
2.1 对医疗服务体系改进的促进作用
2.1.1 促进合作型医疗服务组织形式
医疗服务体系是以医院内的垂直型职能管理和专业化业务分工为基础构建的。“互联网+”的扁平化特点可以促使职能和业务广泛协作。医疗服务可以在医联体、医共体、医疗联盟等组织形式上，形成以患者为中心，基本医疗服务与个性化精准医疗服务的纵向融合，多样化、个性化医疗服务之间的横向融合，成为“互联网+”时代基本的医疗服务特征。部分医院资产走向轻量化，医院的服务边界走向模糊化，医生的单位属性被淡化，院长－职能管理－医疗服务的传统管理方式将被重新设计，核心管理层和合作服务将以互联网+平台为基础，形成新的组织关系，与传统医院一起，成为未来医疗服务组织的重要组成部分。
2.1.2 促进以患者为中心的连续性医疗服务关系
医院分工的专业化和部门化，带来了医疗服务的局限性和碎片化，但医疗服务却对连续性要求较高。医疗服务连续性分为微观、中观和宏观3个层面：
（1）微观层面是指病人在一次诊疗过程中，从疾病发生、治疗、检查检验、康复指导等单一医疗机构内部连续获得服务。
（2）中观层面是在特定领域或区域，不同医疗卫生机构间提供的与其职能相适应的、一系列的、协调的和不间断的服务，如医联体、医共体、医疗联盟等服务模式。
（3）宏观层面是以人的健康为中心的、从生到死的整个生命周期连续的医疗服务。
“互联网+”将促进医疗、保健、康复于一体的连续性服务模式，医疗服务可以延伸至院外，甚至到社区、家庭等。医疗服务组织形式由“分割式”向“整体医疗”转变，在医疗服务过程中，可以更加注重学科之间的交叉、渗透、融合，树立整体医疗观念。同时，“互联网+”在完成医患人际关系连续、机构间连续、信息连续和地理连续上也会有较大的作为。
2.1.3 促进医疗服务资源在线整合利用
医院服务产出具有无形性、差异性等突出特征，医疗服务既无法像工业产品一样大批量生产、有计划消费，也不能被存储、返修或返工，更不能把互联网+医疗服务简单的等同于消费互联网产品。消费互联网解决了人们对产品、服务使用的方便性问题，是把成型产品或服务以更加便捷的方式送到用户手中，消费互联网是一个单目标的、离散的系统。互联网+医疗服务是多目标系统，不但要方便获取医疗服务，还要激发医疗、医药、医保各方活力，通过在线能力广泛连接相关医疗卫生资源。如果单纯把互联网+医疗定义成网上挂号、轻问诊服务模式，将导致互联网+医疗浅尝辄止，不能深度连接医疗资源，不能更好关切患者健康需求。
2.1.4 促进基层医疗机构和人员服务赋能
专家、病案是医院的宝贵资源，每个医生都是总结研究领域信息的拥有者，医生们总结案例，形成信息供以后的学习者和研究者学习参考，使得信息可以不断传递、更新、迭代。在“互联网+”时代，数据成为新的生产资料，互联网+医疗服务在提供线上服务的同时，也积淀了症状、体征、检查、诊断、治疗、预后和随访等信息，通过“在线化”获取了“活的”数据，在线数据随时可以在医疗服务的上下游、协同主体之间流动和交换，只有人工智能等新的信息生产力，才能加入到医疗服务中来，最大限度地发挥作用，并通过人工智能产品、互联网服务等更广泛地赋能于基层。
2.1.5 促进“双向互动”的医患沟通与交流方式
网络互动具有现实世界中不具备的人人平等的内在品质。互联网的共生开放特点，可以推动由医疗服务“单项供给式”向“健康需求式”转变，医疗服务方式由医务人员靠着专业知识单方向判断，转向“医患共同医疗”。公民是自己健康的第一责任人，医生是对健康和生命的照护者，医生与患者在保卫健康和生命层面是平等的。注重患者积极参与对于自己的医疗工作，真正使患者的权利、义务成为良好医疗服务的共识和基础。线上医疗可以让患者在家中或社区直接和医生交流，既可以消除患者进入医院的压抑和恐惧心理，也使得居家康复等更加专业化。
2.2 互联网+医疗服务建设存在问题
2.2.1 互联网+医疗监管存在难点
国家相关法律法规、部门规章对医疗服务准入（机构、人员、技术、设备、药品等）、医疗质量、医疗安全、医患双方的责、权、利进行了严格规定。目前，对互联网诊疗服务、互联网医院的定义和范围十分谨慎，确定为在本机构注册医生开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网+”家庭医生签约服务。传统的医疗监管以“纸张（文件）监管+卫生行政人员”的方式为主，存在监管法律滞后、技术匮乏和理念守旧等问题，以功能监管、资质监管、行为监管为核心的监管体系，无法有效地应对去中心化、平台化的互联网+医疗服务模式。监管部门如果不采用适合互联网技术特点和互联网+服务的监管模式以及技术手段，单纯采用线下管理模式，“互联网+”监管会成为互联网+医疗服务的发展瓶颈。
2.2.2 医疗服务在线化能力欠均衡且短板凸显
医疗服务的在线能力不均衡体现为以下几个方面：首先，医院内部的信息化水平和覆盖范围存在差异，导致在线上服务时，缺少必要的诊断、检验检查等客观数据，使得某些诊疗项目无法在线上开展；其次，大型医院、二级及以下医疗机构信息化能力不同，存在技能鸿沟、技术鸿沟等，导致互联网+医疗服务的承载能力不一，大病、疑难病和康复等医疗机构衔接不够，线上线下服务衔接断档；再次，公共卫生机构、民营医院、药店和体检机构等接入能力“良莠不齐”，导致服务连续性受挫；最后，医疗机构从门诊、住院等单项应用，已经进行到基于集成平台的内部集成阶段，需要进一步扩展到基于服务链的延伸和扩散，完成服务链集成，打通线上和线下的服务与管理关系。
2.2.3 网络信息安全隐患亟待破解
医务人员是与患者直接接触的群体，其行为与患者隐私密切相关[9]。医务人员在互联网医疗中对患者隐私保护的认知度、意识还需要逐渐加强。另外，互联网+医疗对信息资源共享、数据交换提出了更高的要求，存在较大的数据隐患和网络安全隐患。此外，互联网上的身份认证面临较大威胁，对医生和患者的真实身份、网络身份、医疗行为、网络行为等识别，也是互联网+医疗带来的安全风险。
2.2.4 缺乏对互联网+医疗服务的认同度
目前，人们对互联网医疗、互联网+医疗服务、远程医疗等概念认知度不高，办医主体、医疗服务范围、服务深度还存在不确定性，导致互联网+医疗的信任度还不高。线下医患之间医疗专业知识的不对等性和信息的不对称性，在线上服务会被更加放大。由于无法对患者进行相关检查、患者对病情描述较为主观等原因，使医生难以对病情进行准确把握。
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3 互联网+医疗服务体系构建思考
3.1 深化卫生健康信息化建设及转型升级势在必行
3.1.1 流程设计以职能为中心转向以患者为中心
传统医院信息化完成了医院内部的医疗流程优化，而“互联网+医疗”的本质是医疗服务的在线化与数据化，需要深度重构医疗机构的信息化能力，充分实现医疗资源数字化。同时，需要拉长医院服务链，弱化医院围墙界限，实现服务聚集。
3.1.2 平台化成为跨域和广泛接入的重要载体
线下医疗服务是以医院为单位，其关系是层级化、职能化、一对一、既定流程的，“互联网+”的服务是分散化、扁平化、网络化的。区域卫生信息平台在功能设计之初，主要围绕4个方面，统一的数据采集与交换通道、权威的卫生信息资源中心、跨域跨机构流程引擎和区域性业务的应用集群平台。充分利用区域卫生信息平台，为群众提供全方位的医疗服务，已成为医疗资源优化的一个重要方向。同时，医院信息化建设也需要提升对外连接和弹性扩展的能力。从使用对象看，传统信息化的使用者主要是医院内部员工，而“互联网+”的医疗服务其使用者更要关注病患、上下游合作的医务人员，需要更大范围的联通。
3.2 加强互联网+医疗服务的技术基础建设
信息技术（尤其是互联网）不仅是生产力的赋能者，而且是生产关系变化的催化剂。数字化时代的生产关系基础是数据、数字身份、协同能力，在深化互联网+医疗服务中，需要加强和完善。
3.2.1 数据安全可控
“互联网+”时代的数据成为重要资源，要打破信息的不对称性格局，在隐私保护和信息安全保证的前提下，做到开放、透明，确保信息资源利用的价值最大化，基于数据的应用、医疗人工智能（AI）服务等呈现出“数据驱动医疗”的发展方向，这将成为“互联网+”的医医协同、医患互动等新兴驱动力。
3.2.2 数字身份可信
数字身份可信是开展互联网+医疗服务的基础。医生物理身份、职业身份和数字身份的统一，可对数据身份和线上行为进行管理和溯源，确保服务可及、可信、可分析。患者作为公众，在不同医院系统、各种App、可穿戴系统中，都具有分散的健康属性信息，患者数字身份是一个关键钥匙，可以整合自己的健康数字资产，并进行自我管理。通过授权机制，在医患之间共享敏感个人数据。
3.2.3 多边协同可达
人群网络聚集规模[12]是互联网的主要特征，医医、医患之间不仅聚集于以医院为主体的物理空间中，还会引起医疗服务的多边参与效应。以患者或医生为核心建立医医、医患、药品、医疗材料、金融等各种链接网络，并在这一全新的价值网络上，重新思考医疗价值的分配机制，定义各种新兴的服务内容。这一多方参与的市场空间是互联网医疗未来发展的重要领域。
3.3 推进互联网+医疗监管平台建设
监管有效性的关键是获取到有效信息。互联网+医疗服务监管新模式应从申报监管、拓展到抓取监管，进而到平台监管。“互联网+”条件下的信息渠道是多元化的，信息分析更加精细，监管细节更加丰富。
3.3.1 申报方式与事前静态监管
申报方式主要是单向报告方式，许多互联网医疗服务监管平台是从单向监管方式开始起步的。按照卫生执业监管的相关要求，监管对象要向卫生行政监管机构提供必要的信息，包括机构准入、年度校验、诊疗科目和收费及医疗资源管理（医生、技术、药品等）等。这种监管通过在线审批、在线申报等实现，是简单的线下业务、线上实现的方式。关键业务监管通过报送在线问诊、在线复诊业务、线上处方等关键业务数据，对线上业务流程、处方合理合规性等内容进行监管。
3.3.2 抓取方式与事中、事后监管
抓取方式是指卫生行政监管机构主动获得监管对象的活动状态，抓取可以采取溯源、监控及直连等技术手段，溯源监管方式主要通过“关键监管指标”数据库，在数据库中查询到相关的溯源信息，如医生电子注册数据库完成对医生执业身份的查询，通过条形码检索药品、器械等。监控、监管方式是指在监管职责范围内的网站或平台通过巡查，对网络上医疗服务的电子记录、网络页面、数据流转等内容进行监控获取。也可以规定互联网+医疗服务平台在开始业务的同时，必须增加服务评价系统，充分发挥互联网时代的网络效应。直连监管方式分为两个层次，首先是监管部门之间的监管数据共享，其次是监管系统和被监管系统“数据层”开放，还可以利用信息技术对分散的监管资源和被监管资源进行联合执法。
3.3.3 平台方式与政府主导的协同监管
卫生行政监管可以通过平台方式构建政府主导、多方协同的监管体系。平台式监管可以形成协同监管各方系统、被监管系统与监管系统的紧密联系。协同监管各方的系统通过互联网+政务服务、信息资源整合等方式，实现监管信息共享和监管联动。监管系统与被监管系统要在数据层直接对接，被监管系统的主要活动要纳入到监管系统进行管理。监管机构不仅关注数据本身，更要注意“数据流动”的监管。“数据流动”既可以提高医疗服务效率、实现医疗机构、健康管理等机构之间业务协同，也使得“互联网+”环境下的卫生行政监管客体，不再是某个单一服务的结果，是数据产生流动和活动进行的整个过程[14]，并需要大数据、人工智能、区块链等新技术发挥更大作用。
4 结论
互联网+医疗是医疗健康工作在互联网时代的必然产物，是医院信息化在新的技术形势下的发展。互联网医院不是一个虚拟医院，而是通过强大的在线能力整合线下资源，为百姓提供服务的一种形式。传统医院管理方式、监管方式需要面对“互联网+”进行必要的提升。区域卫生信息平台在“互联网+”时代也将被赋予新的功能，从而完成相关协同和监管职能。
作者：国家卫生健康委统计信息中心徐向东、周光华、张宇希、滕琳、张学高。详见《中国卫生信息管理杂志》2020年第4期，参考文献略。
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