2500个病种 按划定分值付费
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中山通过多种举措将医疗资源下沉基层。图为市民在东区社区卫生服务中心取药。 南方日报记者 叶志文 摄
南方日报讯 （记者/雷海泉 通讯员/李思宇）24日，中山市政府发布《中山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》（以下简称“实施方案”），提出健全完善以“总额控制、病种分值付费”为主，按“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式医保支付机制。笔者26日从中山市人力资源和社会保障局获悉，中山已全面推行复合式医保支付机制，“按病种分值付费”的病种达2500个，在全省率先实现按病种分值付费覆盖绝大部分病种。
何谓复合式医保支付？简单而言，对于住院医疗，可按病种分值付费，长期、慢性病住院医疗服务按床日付费；对基层医疗服务，按人头付费；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。与此前的支付方式相比，复合式医保支付更强调“分类”和“定值”。
目前中山市实施的病种分值付费制度，主要做法就是收集全市近年医疗数据，确定大部分常见、多发病病种的平均医保费，综合考虑各病种的医疗费用比例关系，结合不同诊治方式，确定各病种分值，形成病种分值库，为各定点医疗机构“定值”提供参考。
按“人头付费”则是针对基层医疗卫生机构，医保基金按照各基层医疗机构服务的参保人数量，每年按参保人数量支付定额医保金额。“床日付费”则是用于精神病等需要长期住院且日均费用相对稳定的疾病，实行每日相对“定值”的付费模式。
中山市人力资源和社会保障局医疗保险科负责人介绍，在该医保支付机制下，若医疗机构治疗某种疾病所花费的成本比平均水平低，则能盈利；反之，所花费的成本比平均水平高，则会出现亏损。“总额控制下的病种分值付费，自然地形成一种奖惩机制，使各医疗机构间形成良性竞争态势。”他说。
中山在推行病种分值付费工作方面起步较早。2010年，中山市就在全省率先开始实施总额控制下的病种分值付费制度。中山经过7年多的探索发现，以病种分值付费为主体的付费方式改革能有效遏制医疗费用不合理增长，减轻参保人就医负担，保证医保基金收支平衡。总额控制下的按病种分值付费模式实施以来，住院医疗消费增长过快的形势得到有效的控制。据统计，2010年至今，中山市人均住院费用增长率、年均医疗总费用增长率都保持在10%左右，远低于全省18%、22%的平均水平。
据了解，中山市的医保支付制度得到人力资源和社会保障部的肯定，并被列为医保支付制度改革的重点联系城市。今年11月，中山市按病种付费的结算方式在全省推广。
中山市人力资源和社会保障局医疗保险科负责人表示，中山本次出台实施方案主要是对此前的复合式医保支付机制进行完善。其中，实施方案提出要进一步扩大按病种付费的日间手术病种数和覆盖面，合理调整针对基层医疗卫生机构的按人头支付比例，并实施适合医联体发展的支付方式。
与此同时，实施方案提出强化医疗服务监管，保障医疗质量和安全。从2018年起，住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费率、病种变异率、重复住院率、外购药品、患者满意度等指标将被纳入定点服务协议考核指标体系。此外，中山将建立医疗机构效率和费用信息公开机制，定期公开费用、患者负担水平等指标，并利用信息管理系统，强化对医疗质量和医疗费用的监控，监测、考评和监督检查的结果将与医保实际付费挂钩。
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