当人类三大疾病之一遇到三胎政策 对3800万不孕女性意味着什么？
作者：永军全科医学笔记 玫瑰痤疮淋巴水肿很少见，但是对淋巴水肿的发病机制以及诊疗有借鉴意义。 病例介绍 患者年龄：75岁 患者性别：男 因面部红斑及肿胀3年就诊。3年前患者无明本站
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为了能有自己的孩子，叶子和丈夫已经努力了4年。现年 31 岁的她告诉健康界，刚发现自己没办法怀孕时，她确实想过不生。但她后来改变主意，还是决定要试一试。
「一路走来，「丧」的时候，简直分分钟想放弃」，叶子说，「但如果尽了一切努力，结果还是不如人意，那也只能听天由命。」
37岁以下的患者，占不孕症患者的8成以上。根据中华医学会生殖医学分会的数据，中国不孕症患者主要集中在小于35岁（63.75%）和35—37岁（16.32%）。
在很大程度上，叶子想要孩子是因为「年龄到了」，「24岁时，我心理上（对要小孩）还没做好准备，我在想等到27岁是不是差不多了？年纪再往上，身体条件开始下滑，不孕不育的概率也高，孕期也容易出现各种并发症。」
临床研究数据印证了她的想法。2021年5月，《柳叶刀》（Lancet）发表了《中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告》。报告指出，2007至2020年，中国不孕发病率已从12%升至18%。
中华医学会生殖医学分会主任委员、重庆市妇幼保健院黄国宁主任医师撰文称，中国不孕症上升的趋势依然存在，尤其是随着2016年国家全面放开二孩政策以来，大量新增的高龄女性的生育需求，使得不孕不育问题更加凸显。
从不孕不育的发病趋势来看，全球的发病率都处于上升阶段。世卫组织资料也显示，平均每7对育龄夫妇中就有1对面临不孕不育，部分发展中国家甚至每4对夫妇就有1对出现不孕问题。
要想维持国家人口均衡，每对夫妇平均需要生育2个孩子。北京大学人民医院计划生育与生殖医学科主任医师鹿群教授告诉健康界，过去一段时间中国曾严格执行计划生育，人口发展或多或少会受到政策影响，而三胎政策的到来，相当于国家将生育权利交到了每个人的手中。
尽管如此，不孕不育发病率问题仍未解决。2021年7月，《中央、国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》（以下简称《决定》）正式发布，作出实施三孩生育政策及配套支持措施的重大决策。
《决定》第14条提到：「规范人类辅助生殖技术应用。强化规划引领，严格技术审批，建设供需平衡、布局合理的人类辅助生殖技术服务体系。加强人类辅助生殖技术服务监管，严格规范相关技术应用。开展孕育能力提升专项攻关，规范不孕不育诊治服务。」
「生得少」和「生得晚」，已成为当前生育的主要变化趋势。像北京这样的一线城市，当前女性生育第一胎的岁数通常在35岁左右，最后一胎可能在40岁左右。
研究发现，女性受教育程度的提升，很大程度上可能导致生育年龄的推迟，和整体生育率的下降。鹿群解释说：「虽然大学在读时就可以结婚，但很少有人在忙着学业的时候，还能兼顾生育。无论从经济还是家庭层面，（在读女大学生）都无法给孩子一个良好的生活环境。」
与此同时，不少夫妇在生育二胎或三胎的过程中也遇到了不少问题。例如，随着年龄增加，卵子和精子质量有所下降；女性21到35岁时生育能力较为旺盛，但从35岁起就会出现较大滑坡，怀孕的几率大大减少，而且自然流产率大幅度上升。
数据引自美国生殖医学会「女性年龄相关的生育能力下降」Fertil Steril 2014，101，633-4
从无创到有创，从简单到复杂，按照医疗常规进行，是鹿群一贯的治疗策略。不孕症的治疗，不外乎以下4步：一是孕育知识的普及；二是提倡健康的生活方式，如超重人群适当减轻体重；三是监测排卵和指导夫妻；如果女方不排卵的，则需要诱导排卵。
只有当上述办法都不奏效时，鹿群才会建议患者采用辅助生殖技术。据了解，70—80%的不孕不育患者，都能够通过前几条措施成功怀孕。
1988年，中国首例试管婴儿诞生。33年后的今天，全国每年治疗的体外受精总周期数超过100万，每年出生的试管婴儿逾30万。中华医学会生殖医学分会数据上报系统中263家生殖医学中心的数据显示，2018年通过辅助生殖技术出生的婴儿共计204688个。
在鹿群看来，虽然近期需求增长并不明显，但政策实施存在滞后效应，且叠加疫情等综合影响。随着时间推延，三胎政策实施力度加大后，带来了更加宽裕的生育空间，育龄夫妇对辅助生殖技术的需求将会增加，辅助生殖技术将会发挥越来越大的作用。
「育龄夫妇不孕不育发病率持续上升，未来辅助生殖市场仍有一定的增长空间。此外，中国出生率以及人口总数下降的现状，也将在一定程度上助力辅助生殖技术的发展。」运世达医疗集团董事长助理牛纪方在接受健康界采访时表示，运世达医疗集团专注于辅助生殖医疗服务领域。
值得一提的是，中国胚胎移植的成功率，已接近欧美发达国家水平。据中华医学会生殖医学分会2021年发布的数据，中国冻融胚胎周期的临床妊娠率为48.71%，活胎分娩率为37.68%。
成功率这个硬指标的背后，有很多影响因素，医生的临床水平和经验也是其中之一。牛纪方表示，目前在国内，辅助生殖领域医生每天的接诊量和手术量远超国外，这决定了国内医生的经验和水平，绝对不逊于其他任何一个国家。
虽然成功率所差无几，但从技术层面仍有进步空间。2020年，北京就率先将「降低多胎妊娠率」，作为考核辅助生殖技术的一个关键指标。
「我们希望能够采取一些措施，如选择性单胚胎移植，在不降低胚胎移植成功率的情况下，减少多胎妊娠。」鹿群解释道，多胎妊娠会增加产科并发症的风险，也会导致早产率提高。一旦早产，可能导致养育成本增加，甚至有可能导致孩子质量的下降。
「在高龄群体的治疗上，国内的成功率确实略低。」牛纪方也坦言，虽然中国胚胎移植的成功率取得了重大进展，但目前国内寻求辅助生殖技术帮助的患者，平均年龄要比发达国家低很多，很大一部分患者年龄在35岁以下。
中国政府对辅助生殖技术牌照的审批向来严格，五类（夫精人工授精、供精人工授精、第一代试管婴儿、第二代试管婴儿和第三代试管婴儿）辅助生殖技术牌照，需要按照顺序申请。截至2018年底，中国拥有三代试管婴儿牌照的机构仅46家。
「在国内，一代和二代试管婴儿技术的应用已相当成熟，而三代技术在胚胎移植前加入了遗传学筛查和诊断，目前国外很少有医院能够开展。」牛纪方解释道，如果使用三代技术，胚胎移植的成功率将会进一步提升。
保存生育能力，也是人们对辅助生殖技术的一大期待。原卫生部于 2001 年颁布的《人类辅助生殖技术规范》明确规定：禁止给单身妇女实施人类辅助生殖技术。
「目前中国法律还不允许未婚女性‘冻卵’，即便是恶性肿瘤患者出于保留生育能力的目的获准冷冻卵子，将来使用时也需要有结婚证。」北京市一法律师事务所律师翟晓静对健康界表示。
除此之外，业内人士也呼吁，国家应对辅助生殖技术的各个层面加大扶持力度。牛纪方表示，辅助生殖技术许可审批权在2007年就下放至省级卫计委。2015年，原卫计委提出「每300万人口有1张辅助生殖牌照」原则，辅助生殖技术牌照数量基本达到上限。虽然现在正逐步向地级市扩散，但辅助生殖技术的专业人才十分稀缺，即便有了牌照，也不一定能真正开展起来。
截止至2020年6月底，中国经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构共523家，经批准设置人类精子库的医疗机构共27家，其中获试管婴儿牌照的医院仅有396家，23.40%的生殖中心，达不到试管婴儿技术要求。
辅助生殖行业的竞争状况与地区经济发展水平息息相关。根据前瞻产业研究院的统计，在这523家机构中，主要分布在华东地区，共有124家，占据24%左右的份额，其次为华中、华南及华北地区。
根据前瞻产业研究院的分析，2020年全国31个省市生殖中心的规划数量为550家。目前，辅助生殖中心机构数量尚有缺口27家。此外，大量辅助生殖中心仅获得了夫精人工授精牌照，未来IVF-ET的覆盖仍有约121家的空间。
具体到各省市来看，江苏省、湖南省、安徽省等地尚有配置缺口，其中，江苏省尚有缺口7家，湖南省尚有配置缺口5家，安徽省尚有缺口6家；而广东省、上海、江西省等地生殖中心已经超配。
据了解，目前绝大部分牌照都集中在公立医院当中。2021年8月新发布的《上海市人类辅助生殖技术应用规划（2021—2025年）》明确提出：「上海市支持符合条件的社会办医疗机构开展辅助生殖技术。」
鹿群也对健康界表示，辅助生殖技术部门需要大量设备、资金和人员的投入，而且辅助生殖技术相对来说门槛较高，需要综合医院、妇幼保健院或妇产医院才可能建立。但不孕症的发病并不受地区限制，因此一些偏远地区的患者，只能辗转北京、上海等大城市就诊。
路途遥远、请假频繁、费用高昂……眼看许多患者因此丢掉工作，甚至中断治疗，鹿群心里也不好受，「即便暂时还无法将治疗费用纳入医保，也希望国家可以给予这部分患者治病的权利和时间。」
她更呼吁，希望社会扶贫基金与公立医院有效合作，将有限的资金投入到正规治疗中，从而真正帮助到不孕症患者。
回顾自己的治疗经历，叶子感觉自己是幸运的。在综合考虑就医环境、医生团队和实验室条件等多方面因素后，她于2020年最终选择了上海的一家日资医院，做了一代试管婴儿。
用叶子的话说，备孕、怀孕、生产，每一个环节都是「过五关斩六将」。而不孕症的治疗更是一个长期的过程，不是一次就诊就能解决的。钱和时间，是这当中永远绕不过去的坎儿。
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