疾病分类 妊娠、分娩和产褥期相关编码及案例解析
作者：深圳卫健委 11月13日0-24时，深圳新增境外输入1例无症状感染者。 该例无症状感染者为女性，中国籍，为美国输入，10月27日从美国洛杉矶乘机抵深，入境后即被集中隔离，后转至深圳市本站
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病案编码是疾病分类学的主要内容，病案编码员作为疾病分类学家，对各类住院病历的编码都要进行全面掌握，学习编码也就成为编码员的毕生事业。
O06未特指原因的人工流产，不应用于医院。此类目在医院不可以使用，尤其是住院病人，如果连流产原因都不清楚，会被认为是医院的管理出现了严重问题。
除此之外，还应注意并发症的分类。首先需要判断并发症的类型及区分并发症是即时的并发症还是过时并发症。即时并发症又称为近期并发症，指对一种疾病或损伤所引起的并发症或者临床表现一起进行治疗的医疗事件，即时并发症的关键词“一起进行治疗”。过时并发症又称为随后并发症，指对以前治疗疾病或损伤的并发症或者临床表现进行治疗的医疗事件。即时并发症和过时并发症的判断标准：看流产和并发症是否处在同一个治疗期间。
O00-O02，当发生可以编码于O00到O02的疾病的并发症时，不论是即时并发症还是过时并发症，均应采用O08分类。
O03-O06，这部分的并发症采用的是共用亚目，共用亚目是双轴心的分类，第一个轴心是流产的完全性和不完全性，第二个轴心是并发症。亚目的.0-.4是不完全性，亚目.5-.9分类是完全性或者未特指，每个亚目在分类不同的并发症。
第一种是自然流产不完全在住进医院后进行人工流产的；第二个是流产出院后发生了未完全流产再次住院进行流产的，这种情况比较少。临床上第一种情况自然流产不完全在进行人工流产的情况相对较多。
O03-O06的即时并发症有共用亚目，但是这些亚目分类都比较粗，需要使用O08进行细致的补充。对于O03-O06的过时并发症直接用O08来分类。
O07，企图流产失败，本身的亚目就已经可以表明并发症的情况了，这个编码一般都不会用到，因为如果流产没有成功的话，一般在医院都会进行再次处理直至成功；除非流产没有成功，但是病人却出院然后再到另外一家医院进行处理，这种情况才会用到O07企图流产失败这个类目。
O08，流产异位妊娠和葡萄胎妊娠后的并发症，此类目作为即时并发症时只能作为附加编码，作为过时并发症时可以作为主要编码。
这个病人是因为异位妊娠前往妇产科就诊的，编码员给的编码是O00.9，核对卷一发现这个编码是未特指的异位妊娠，我们再来看一下这个病人的手术操作。
首页操作显示患者在入院当日行腹腔镜下的输卵管病损切除术，从首页的操作上面可以看出这个病人的异位妊娠是发生在输卵管的，那么编码员给的主要编码O00.9未特指的异位妊娠编码错误，正确的编码为O00.1输卵管妊娠。
在实际的临床中异位妊娠中有95%都是输卵管妊娠，当然还有其他的一些部位，比如说腹腔妊娠、卵巢妊娠、子宫角妊娠等，分类至O00不同的亚目，因此编码员在编码的时候应该注意异位妊娠的部位，本例应将异位妊娠O00.9调整至输卵管妊娠O00.1。
继续看这个手术编码，腹腔镜下输卵管病损切除编码为66.61，细目指的是输卵管病肾切除或者破坏术，但是值得注意的是这个病人是一个异位妊娠的患者，那我们来查找一下：
首先确定主导词去除，一级修饰词为异位胎儿，二级修饰词为输卵管。查到这里，我们会得到一个编码66.02，如果该病人的输卵管妊娠是经输卵管造口去除的，那么正确的编码就应该为66.02。
再往下查，如果去除妊娠囊的同时还伴有输卵管切除，应该编码66.62，如果经过输卵管切开去除妊娠囊的线。
本例编码员给的编码是66.61，输卵管病损切除或者是破坏术显然不对，这是一个合并手术编码的问题，需要我们编码员详细地查看病历，完善手术的具体信息，然后才能编到准确的编码，将输卵管病损切除术或破坏术66.61编码至66.01或66.02或66.62。
如果编码员只是根据医生写的诊断和手术名称直接编码，这不是一个合格的编码员，只能算是录入员。现在要求医生在库里去选择疾病或者手术名称，很多临床医生也没有很认真的去选，这样带来的疾病和手术名称不一定是准确的，而且此类情况很多，所以需要编码员仔细查看病历资料来补充细致信息。非常熟练地查看病历必须要成为编码员的扎实基本功之一。
N70这个类目属于女性盆腔炎性的疾病，这个小节下面有明确的不包括提示：并发流产异位妊娠或者葡萄胎妊娠的应该分类于O00-O07和O8.0。此案例看起来属于输卵管妊娠并发输卵管炎的情况，在案例分析之前我们讲到，O00-O02疾患的即时并发症应该编码于O08。
此案例中输卵管积水就应当编码于O08.0，涉及到是否为异位妊娠后并发症的问题。输卵管妊娠的主要病因是由于输卵管的炎症，也就是说由于存在输卵管炎症，使得输卵管管腔狭窄，然后纤毛功能受损，从而导致受精卵运行受阻而在该处着床，这种情况的输卵管积水不应编码于O08；但是若是由于输卵管妊娠流产后继发的感染导致的输卵管积水，这个时候就应该根据流产的编码原则编码至O08。
因此对于本案例的输卵管积水，应查看病历，确定是否为异位妊娠后的并发症。若是，则将N70.0编码至O08.0流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠后生殖道和盆腔感染。
一位由于胎儿先天性心脏畸形，来院做引产的患者。主要诊断为胎儿畸形。诊断为引产、慢性乙型病毒性肝炎和孕23周。
临床上的引产通常包含两层含义，一种是分娩性质的引产，这种引产是在不危及胎儿和母亲的前提下，使用人工的方法促进分娩的过程，其目的是帮助分娩产下活胎；另一种是我们通常理解的流产性质的引产，是为了致死胎儿性的引产。
引产是指妊娠12周后，因母体或胎儿方面的原因，须用人工方法诱发子宫收缩而结束妊娠。引产包含分娩性质的引产和流产性质的引产，但在临床上一般只会写引产，因此我们在分类中一定要注意区分是分娩性质还是流产性质。
对于分娩性质的引产，需要按照分娩的分类原则来进行。孕周小于37周的分娩应该编码早产O60，O60亚目的选择应根据早产的性质分类于自发性的早产.1或.2，或是治疗性的早产.3。凡是分娩性质的引产均应编码分娩结局Z37。
对于流产性质的引产，应该使用人工流产的编码O04或O05。这种情况一般无需编码Z37，除外有生命证据的活产婴儿。
对于流产性质的引产还应注意主要编码的选择，按照是否进入了围产期而有所区别。如果是在28周以前的流产，那么流产应作为主要编码；28周之后的流产要以流产的原因编码为主要编码，流产编码作为副加编码。
在入院记录中的诊疗经过一栏写到：入院后完善相关检查，于9月29日予利凡诺羊膜腔内注射引产，9月30日19:00出现不规律宫缩，21:25掉出一死男婴。从这段描述中可以看出这是流产性质的引产，因此我们应该按照流产的规则来进行编码。
首先明确患者的孕周为23周，小于28周，也就是说尚未进入围产期，因此应该选择流产编码为主要编码，胎儿畸形作为附加编码。此案例中引产的编码为O06.9，而O06的编码是不应该被使用的。应将O06.9调整至O04.9医疗性流产，并作为主要编码，O35.8为其他胎儿异常和损害给予的孕产妇医疗作为附加编码。
除此以外，此案例中慢性乙型病毒性肝炎编码为B18.1，医生的诊断为乙肝病毒携带者，因此应将慢性乙型病毒性肝炎B18.1编码至Z22.5病毒性肝炎病原携带者。
在诊断依据处写到，37周孕胎死宫内，在我院行B超检查示胎心、胎动无，宫内单死胎。从这段记录的描述中可以看出，产妇为胎死宫内，编码应为O36.4，但是编码员给的为分娩结局的编码Z37.1单胎死产。
我国对于死胎和死产的定义：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎；胎儿在分娩过程中死亡，称为死产。
从上面的这个定义中可以看出死产是指在分娩过程中的死亡，也就是说在产程开始之前胎儿是活的，但是分娩下来是死亡的，这个指标从很大程度上反映了医院的医疗水平，是市妇幼保健部门非常关注的指标之一，因此要慎用！
胎死宫内属于病理的情况，不属于分娩的范畴，不应该有分娩结局的编码Z37，因此应将单胎死产Z37.1调整至O36.4胎儿宫内死亡给予的孕产妇医疗，并且作为主要的编码。
另外前面也反复提出，O06不应该在医院使用，本案例应将O06.9调整至O04.9，作为附加编码。
对于O00-O08流产结局的妊娠患者，不必采用二步法将可分类于其他章节的编码再转码至O98或O99，这也是编码员在日常的编码过程中容易疑惑的情况。
早产：指妊娠满28周至不足37周（196~258日）间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为1000-2499g。
随着早产儿的治疗和监护手段的不断进步，生存率明显提高，伤残率也在下降，有些国家已经将早产时间的定义下限定义为妊娠24周或20周了。
自发性早产是最常见的类型，大约占了45%；治疗性早产是指由于母体或者胎儿的健康原因不允许再继续妊娠，在未足37周时采取引产或剖宫产终止妊娠，治疗性早产终止妊娠的常见组织包括子痫前期，胎儿窘迫，胎儿生长受限，羊水过多或过少，胎盘早剥妊娠的一些合并症，前置胎盘出血，其他不明原因的产前出血，血型不合溶血及胎儿先天性缺陷等。
早产临产：需符合下列条件①出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈进行性改变；②宫颈扩张1cm以上；③宫颈展平大于等于80%。
O60的分类轴心为三轴心分类，第一个轴心为早产是否伴有分娩，不伴有分娩的分类到亚目.0，伴有分娩的分类于亚目.1-.3；第二个轴心为早产的原因，在伴有分娩的早产中又根据早产的原因，分为自发性早产分类于亚目.1-.2，治疗性早产分类于亚目.3。
具体来讲，O60.1指产妇提前自然临产并且早产；O60.2指产妇提前自然临产，但是经过一系列干预性治疗得以保胎到足月再生产；O60.3指产妇没有提前自然临产，但是因为各种原因不能再继续妊娠至足月，采取人为干预的方式从而提前分娩的情况。
年龄：27岁。在妇产科住院5天，主要诊断为妊娠期糖尿病O24.4，其他诊断为妊娠35+6周孕2产1先兆早产O26.9。
从首页可以看出这是一个有妊娠期糖尿病的孕妇发生了先兆早产，但是编码至O26.9未特指的与妊娠有关的情况下的扩展码，也就是说此编码表达的是妊35周的情况，并没有表达孕妇先兆流产的情况。
在入院情况处写到，患者因“停经35+1周，血糖升高1+月，下腹胀痛1+天”入院。入院时的专科检查为宫高29mm，腹围90cm，胎方位为头，未入盆，有不规律宫缩，检查为宫口未开，宫颈管消退30%。入院诊断第2条为先兆早产。
在整个的出院记录中没有看到任何关于分娩的记录，患者虽然有先兆早产，但是并没有发生分娩。因此，这里应新增编码O60.0早产不伴有分娩。
从这个诊疗经过中可以看出，患者主要是在促胎肺成熟和抑制宫缩，这些治疗都是对于早产来进行治疗的一些方法，因此这个案例的主要编码应将主要编码妊娠期糖尿病O24.4调整为O60.0早产不伴有分娩。
年龄：23岁。住院六天，主要诊断为胎儿生长受限O36.5，其他诊断为胎膜早破O42.1，早产儿P07.3，妊娠合并贫血O99.0，头位顺产O80.0，单胎活产Z37.0，孕35+2周孕1产1 O26.9。
从编码情况中一眼可以看出，早产儿P07.3的编码有问题。在产妇的病案首页上表达的都应该是产妇的情况，可以出现P编码，但是这个P编码只能是表明产妇本人曾经患有起源于围生期的情况而影响至今，但这种情况是少见，这里需要引起编码员的注意。
新生儿的情况可以加新生儿首页或附页或在新生儿记录中去表达，不应将生产下的新生儿情况表达在产妇的病历首页上。
从首页门诊诊断可以看出，这个产妇是由于34周先兆早产入院，从分娩结局来看，产妇已经分娩。早产儿的编码也提醒我们，产妇属于提前自然临产且已经分娩的情况，应编码于O60的亚目.1-.2，那究竟应选择亚目呢？
患者于3月28日16:35宫口开全，16:53在会阴左侧切保护下顺利娩出一活女婴。从分娩记录中可以看出，产妇为分娩。产妇入院时是34周，产后诊断中描述是35周孕分娩，说明分娩时不满37整周，属于提前自然临产伴有早产的情况，因此正确的编码应将早产儿P07.3编码修正至提前自然临产伴有早产O60.1。
注意：如果产妇以34周孕先兆早产入院，但是在医院经过保胎或是控制宫缩等处理以后，分娩时已满37周的线提前自然临产伴有足月产。
这类诊断是产科很容易遗漏的情况，我们在对某家医院进行调研的时候也发现，该医院的产科从未填写过会阴裂伤的诊断。这属于诊断遗漏的情况，因此需要编码员加强和产科的沟通，同时在编码的时候应注意去补充。
年龄：28岁。住院8天，主要诊断为经剖宫产术分娩，诊断为重度子痫前期O15.9，妊娠合并贫血O99.0，系统性红斑狼疮M32.9，低蛋白血症E77.8，单一活产Z37.0，盆腹腔积液N94.8。
从首页诊断编码，可以看出至少有两个方面的问题。第一个，主要诊断选择错误；第二个，可归类于他处的疾病病发于妊娠分娩和产褥期应分类于O编码。
具体情况我们需要仔细阅读病历。首先，首页主要诊断给的是剖宫产分娩，那么就先来看看产妇为什么要进行剖宫产？
上图为产妇的术前小结，在手术指征处，医生描述到重度子痫前期孕34周，病重，沟通后患方同意明日剖宫产。
孕34周，不足37整周，由于重度子痫前期病重不支持继续妊娠，因而选择剖宫产终止妊娠，同时从整个记录中没有看到有任何临产的描述，因此这是一个典型的治疗性早产，应编码O60.3，但是从案例的首页诊断情况中可以看出，本案例遗漏了早产的诊断和编码，因此应新增编码O60.3早产不伴有自然临产。
除此以外，根据产科主要诊断的选择原则，剖宫产患者应选择主要的剖宫产指征作为主要诊断，分娩的编码一般作为选择性附加的编码。因此，本案例应选择重度子痫前期作为主要诊断，编码员给出编码O15.9，那么我们一起来看一下O15.9这个类目。在这里需要解释一下，临床上的子痫前期和ICD分类中的先兆子痫，两者是一样的。
O15是分类子痫，而不是分类子痫前期的，因此将重度子痫前期分类于O15是错误的，这是一个典型的疾病名称和编码不匹配的问题。那么重度子痫前期应该如何来编码，需要了解一下高血压的分类。
这里第一个分类轴心为原有高血压并发于妊娠还是妊娠期的高血压。孕妇合并原有高血压的类目是在O10-O11，妊娠期的高血压类目是O13-O14，未特指的孕产妇高血压分类于O16，编码中应该特别注意，O16是不应被使用的。
第二个分类轴心是临床表现，原有高血压并发先兆子痫分类于O11，妊娠期高血压并发先兆子痫，轻度分类于O13，重度分类于O14的。
此案例术前小结诊断依据处明确写到，既往无高血压病史，孕20周后发生，多次测血压高，最高达158和91，尿蛋白3+，全身水肿。首页的入院诊断为妊娠期短暂性高血压，。从这些描述中可以看到此患者属于妊娠期高血压并发重度子痫前期，因此应将O15.9子痫更正至O14.1重度先兆子痫，并作为主要编码。
O82分为 亚目.0经选择性剖宫产术的分娩，亚目.1经急症剖宫产术的分娩，.8经其他剖宫产术的单胎分娩，.9经未特指的剖宫产术分娩，可以看出O82的分类轴心为剖宫产的原因。
术前小结指征处记录的是重度子痫前期孕34周病重，沟通后患方同意明日剖宫产，可以看出剖宫产的原因是明确的，因此不应分类于O82.9。对于发生重度子痫而进行剖宫产也不属于社会因素进行选择性剖宫产的范畴，应属于急诊剖宫产或是计划性剖宫产的范畴，对于这两者的区别主要是看重度子痫前期对母体和胎儿是否带来了严重的影响。从术前小结的描述来看，更多的应该是属于计划性剖宫产的范围，应编码至O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩。
另外，此案例还需要进一步追踪查看病历，明确术前小结之后到手术前有没有因为重度子痫前期对胎儿或母体产生了严重的影响而采取了急症手术，因此应仔细查看病历，将O82.9编码至O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩或者O82.1急诊剖宫产术的分娩。
除了上述的几个问题之外，此案例还涉及到几个需要进行转码的编码问题，比如应将系统性红斑狼疮M32.9编码至O99.8，应将低蛋白血症E77.8编码至O99.2，应将盆腔积液N94.8编码至O23.5。
本次案例全部来源为原始首页，也就是医生从库内选择诊断自带的编码，可以看出存在很多编码问题，因此绝对不能将临床医生在库里调取的编码进行直接上报。
临床医生的职责是规范地写好、写全诊断，选对主要诊断不遗漏，诊断要按照正确的排列顺序，先填并发症后填合并症，然后按照由重至轻的顺序来进行排列。编码工作还是应由病案编码员做，临床医生和编码员应各司其职，共同联动，才能保证编码的质量。
门诊诊断为胎儿窘迫。主要诊断为新生儿重度窒息P21.9，其他诊断依次为低体重儿P05.0；胎儿生长受限O36.5；羊水过少O41.0；脐带绕颈O69.1；头位顺产O80.0；单胎活产Z37.0；妊娠39周孕妇O26.9。
从此案例的首页，很明显可以看出存在P编码和O编码混用的问题。在上期的产科案例中已经介绍过，产妇的病历上是可以出现P编码的，但仅用于标明产妇本身存在起源于围生期的疾病，而新生儿的诊断应该增加新生儿首页或附页，或在新生儿的记录中去体现，或是在产妇病程记录中去描述。
病历的入院记录当中写到，今日患者停经39周，偶感下腹胀痛，就诊我科。胎心监测频繁晚期减速，立即以“1、胎儿窘迫；2.胎儿发育异常；3.胎儿宫内生长受限；4、妊娠39周孕2产0先兆临盆”收入我科。
从入院记录及首页门诊诊断中可以看出，产妇的主要情况是胎儿宫内窘迫，胎儿宫内窘迫是应在产妇首页上面表达的重要情况。可知，此病例有重要诊断的遗漏现象！
在ICD-10中，胎儿宫内窘迫有两个编码，一是O36.3 为胎儿缺氧体征给予的孕产妇医疗，另一个是O68 产程和分娩并发胎儿应激反应[窘迫]。那么这两个编码应该如何去选择？
O036.3和O68最重要的区别为胎儿宫内窘迫是否并发于产程和分娩。需要查看产妇的待产记录和分娩记录来了解。
在这个待产记录中的第一排记录12:25胎膜情况未破，处理予胎心监护；12:39胎心基线次/分，需完善术前准备；14:15胎心监护提示晚期减速；15:05胎心监护60分钟，晚期减速，III类胎监。12:39的记录已经显示考虑有胎儿宫内窘迫，后面记录的晚期减速为明确的胎儿窘迫。
分娩记录中，产程开始于3月31日15时，结合待产记录和分娩记录可以看出，产妇在产程开始之前就已经发生了胎儿宫内窘迫。因此，此病例胎儿宫内窘迫，正确的编码应是O36.3 为胎儿缺氧体征给予的孕产妇的医疗。同时将主要编码P21.9修正至O36.3。
P20类目的亚目分类是：在产程前发生的应分类在.0，在产程开始以后发生的分类在.1，从本例的情况来看，应分类于P20.0。因此在新生儿的首页上应编码P20.0子宫内的低氧症。
低体重儿P05.0也属于新生儿编码，对于产妇来说正确编码应为O36.5 为胎儿生长不良给予的孕产妇医疗。因此，应将低体重儿P05.0编码至O35.5为胎儿生长不良给予的孕产妇医疗，在国家临床版1.1和2.0版本中，扩展码都是O36.501 妊娠合并低体重儿。
之前我们提到，此小节一般是作为选择性的附加编码来标明分娩的方式，但是目前在国内达成的基本共识，已经变成了必须编码了。此小节是双轴心分类，第一个轴心是胎数为单胎还是多胎，单胎编码在O80-O83，多胎分类于O84；单胎中又根据分娩方式分为顺产O80，借助产钳和线，经剖宫产术的单胎分娩O82，其他助产的单胎分娩O83。
多胎分娩O84的分娩方式则是用亚目.0-.8来体现，.0是多胎都是顺产，.1是多胎均借助产钳和线是多胎均经过剖宫产术，.8是其他的多胎分娩合并方式的多胎分娩，在这里应注意，.9不应被医院使用。另外，O84类目下有说明：需要时，使用附加编码（O80-O83）标明每个胎儿或婴儿的分娩方式。也就是说，当产妇为多胎分娩时，应使用O84多胎分娩，若多个胎儿各自的分娩方式不同，需要编码O84.8，然后可以采用O80到O83来分别补充表达各个胎儿的分娩方式。
对于分娩的编码，除了需要注意O80-O84一般只能作为附加编码之外，还应注意凡是分娩都应该有分娩的结局Z37。
产妇住院时间为5天。门诊诊断为大于37诊周的假临产。主要诊断为臀位顺产O80.1。诊断为羊水过少O41.0；胎儿宫内窘迫O36.3；单胎活产Z37.0。
主要的诊断为臀位顺产，结合该产妇的操作情况可以看出产妇的分娩方式并非顺产，而是剖宫产。分析可知，想表达的是臀位也就是臀先露的情况，却错误的给了一个分娩方式O80.1的编码，而臀先露这个重要的情况却没有表达。
臀先露在ICD-10有两个不同的分类，分别是O32.1为臀先露给予的孕产妇医疗和O64.1臀先露引起的梗阻性分娩，最主要的区别是是否进入产程以及是否造成了梗阻性的分娩。
本案例仅获取了首页信息，编码员在实际的编码过程中必须要查看病历，进一步地明确产妇是否是进入了产程，如果该产妇在进入产程之前就由于胎儿的臀位行了剖宫产的线；如果产妇在分娩的过程中由于臀位造成了梗阻性分娩，然后急转为剖腹产分娩的线.1为臀先露给予的孕产妇医疗或O64.1臀先露引起的梗阻性分娩。
因此，应查看病历，将O83.1臀位分娩修正至O32.1为臀先露给予的孕产妇医疗或O64.1臀先露引起的梗阻性分娩。
因此，应将O82.0选择性剖宫产术的分娩编码至O84多胎分娩，需查看病历明确分娩方式选择合适的亚目。若两个胎儿有不同的分娩方式则编码O84.8，再按各自分娩方式用O80-O83进行补充。
因此，应将N85.8修正至O34.2以前的子宫手术瘢痕给予的孕产妇医疗或者O65.5母体盆腔器官异常引起的梗阻性分娩。
因此，应将妊娠期甲状腺功能减退E03.8修正至O99.2内分泌、营养和代谢疾病并发于妊娠、分娩和产褥期。将轻度贫血D64.9修正至O99.0贫血并发于妊娠、分娩和产褥期。
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