重疾险将迎来疾病定义修订：恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症将分轻重两级
作者：厦门大学附属厦门眼科中心 “脑袋嗡嗡直响，喝一口水就吐了！” 提起最近几天的遭遇 厦门70岁的黄阿婆后悔不已 这一切全因当年的“一个错误决定” 01、耽误16年，险些致盲 16年前，黄阿婆被查本站
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6月1日，中国保险行业协会、中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（公开征求意见稿）》（以下简称“《征求意见稿》”），正式向社会公开征求意见，意见反馈截止时间为2020年7月1日。
据了解，2018年6月，人身险部指导保险业协会启动了重疾定义修订工作。中国保险行业协会联合中国医师协会对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（以下简称“现行规范”）进行了修订，形成《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》,并于今年3月31日在保险行业内征求了意见。此次向社会公开征求意见历时一个月，2020年7月1日意见反馈截止。
经济观察网记者注意到，修订变动较大的的地方体现在三个方面：建立了重大疾病分级体系、增加了病种数量、扩展了疾病定义范围，此外，在轻症赔付方面，《征求意见稿》要求轻度疾病保险金额比例上限由上次征求意见时的不高于20%上调至30%，进一步提升了轻症保障水平。
中国保险行业协会相关负责人表示，《征求意见稿》优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。
增加重疾病种数量方面，基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病。
扩展疾病定义范围方面，根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾功能衰竭等疾病定义。
而与上次向保险行业征求意见相比，赔付条件更为合理：根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。引用标准也更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，现行规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义；四是描述更加规范统一。如在损伤标准相关内容上，对现行规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。
据了解，关于甲状腺癌的问题，此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。保险行业协会相关负责人表示，从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。
规范修订版中对轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容，目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，科学合理地设置赔付标准。上述人士称，在此次行业征求意见中，我们也收到了有关轻度疾病保险金额比例上限的意见和建议，经认真研究，并基于目前保险行业最新承保理赔数据进行测算，规范修订版公开征求意见稿中轻度疾病保险金额比例上限由规范修订版中的不高于20%上调至30%，进一步提升了轻症保障水平。
在现行规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌，本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，因此本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在规范修订版规定病种的基础上，在重疾险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。
重大疾病保险是健康险领域非常重要的保险产品形态，是各保险公司最重要的保障型业务之一。据官方统计数据显示，目前持有有效重疾险保单的消费者已超过1亿人次。
保险行业协会相关负责人表示，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，我们正在研究制定过渡期的方案，并准备与规范修订版配套发布，从而充分保障消费者权益，确保重疾险业务稳健发展。
据了解，为确保定义符合最新医学实践标准，本次修订工作由中国保险行业协会与中国医师协会联合开展，先后召开3次医学专家论证会，组织协和医院、人民医院等11家三甲医院的多位各学科领域知名医学专家，对定义内容逐条进行论证研讨，确保了定义符合医学最新实践。
而在向行业征求意见阶段，征求意见覆盖了经营重疾险业务的财产险、人身险和再保险公司共185家，各保险机构提出反馈意见300余条。
中保协表示，接下来，我们还将根据社会各界的反馈意见，进一步完善规范修订版内容，做好最终评审、发布和实施相关工作，并探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。
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