一文探讨本量利理论如何应用于临床科室医保管理
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作者：杨洁（特约）
2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监管管理条例》，切实维护了公民医疗保障合法权益，使得医疗保障基金使用监管管理得以加强，从而保障基金安全，促进基金有效使用。
各医院在医保基金使用管理上，基于DRGs/DIP按病种分值付费结付方式下，临床科室若运用本量利理论对本科室成本以及费用总额进行分析，就能找出盈亏原因，有助于对过高增长或过低进行分析，及时自查自纠，进一步完善临床科室医保管理，确保费用合理合规。
一、“本量利分析”的相关理论
本量利（CVP）分析是成本-业务量-利润分析的简称。是指在变动成本计算模式的基础上，以数学化的会计模型与图示来揭示成本、销售量、价格、利润等变量之间的内在规律性联系的一种定量分析方法，是企业进行决策、计划和控制的重要工具。它以成本性态分析和变动成本法为基础的，其基本公式是变动成本法下计算利润的公式，该公式反映了价格、成本、业务量和利润各因素之间的相互关系。即：利润=销售收入-总成本=销售价格×销售量-(变动成本+固定成本)=销售单价×销售量-单位变动成本×销售量-固定成本（即：P=px-bx-a=(p-b)x-a。式中：P--利润、p--销售单价、b--单位变动成本、a--固定成本、x--销售量）
在实际临床科室管理工作中，科室成本、业务量、价格和收入之间的关系非常复杂，为了建立本量利的分析理论，必须对以上复杂关系做些基本假设，通过数学化的线性模型和图表来揭示固定成本、科室变动成本、最大业务量、医疗收入和利润的关系，从而为预测决策和合理费用控制线提供管理参考。
把握好“本量利分析”理论在科室管理应用，需要通过数据计算出盈亏平衡点来分析。下面假设数据进行理解该理论。
（1）基础数据准备：1、科室单位收入：本月次均费用（2500元）；2、科室单位变动成本：去年最大次均费用-医保统筹基本报销额平均费用（500元）；3、固定成本：财务报表分摊科室成本额（15000元）；4、可变成本：财务报表分摊科室成本差额（5000元）；5、最大业务量：科室月出院总人次（50人次）。
（2）数据计算出盈亏平衡点：
盈亏平衡点分析：通过医疗收入和总成本交叉点来确定平衡点，从而达到不盈不亏的状态，通常这个点被用来评价经营安全程度。也就是意味着，在医保管理中，这个点其实就是医保方按病种分值付费的最大支付点，超过了，说明了这个病人较为严重，或者有并发症合并症，需要考虑该病种编码是否合理，对病人病历进行综合分析，及时调整治疗方案及诊断编码。
根据模拟数据，计算出以下关键数据：
① 盈亏平衡工作量=固定成本/（科室单位收入-科室单位变动成本）=15000/（2500-500）=7.5；
② 盈亏平衡收入=科室单位收入*盈亏平衡工作量=2500*7.5=18750
③ 盈亏平衡点=（盈亏平衡工作量，盈亏平衡收入）=（8，18750）
二、“本量利分析”的动态监控图设计
“本量利分析”理论提及到保本分析，它是研究企业恰好处于保本状态时本量利关系的一种定量分析方法。收支相等、损益平衡、不盈不亏、利润为零。保本点（BEP）是指能使企业达到保本状态的业务量的总称。也就是我们所说的盈亏平衡点。为了更直观了解收入与成本线性关系，我们可以利用画图来动态监控数据变化。在理论上，认为单一品种的保本点有两种表现形式：一是保本点销售量，简称保本量，一是保本点销售额，简称保本额。
（1）画销售收入线
（2）画总成本线
（3）交叉点为盈亏平衡点
从图表来看，科室在工作量8人次，收入18750，达到盈亏平衡。随着业务量增长，我们也发现收入处于成本之上，直观反映了科室经营情况。以上是通过模拟数据对科室经营情况掌握，并不代表实际水平，仅适用于短期分析，也有助于科室负责人快速对本科室经济情况有了初步认识。
三、临床科室医保管理应用理论成效
利用本量利分析理论，通过模拟数据直观表达理论应用实践的方式，在实际工作上，医保管理在临床科室应用并不多，原因在于科室负责人对于DRGS/DIP病种分值付费理解不够透彻，正因为如此，负责医保人员将医保管理下沉到临床科室管理较为困难，不利于医保综合管理。近年来部分医院的医保年终支付效果并不理想，越来越多医院不得不考虑对经营情况分析以求突破。按病种支付是医疗保险供方控制投保人每次住院的费用，年终结付给医院医保报销部分的方式，若提高医保管理水平，无疑中就促使医院不断提高医疗服务质量，降低服务成本，减少诱导性医疗费用的支出，医院得以控制过度治疗的费用，使得医院合理诊疗。笔者认为，临床科室医保管理应用本量利分析理论，有以下效果：
1、科室费用结构更为清晰
按病种分值付费，更突显费用结构分析重要性。临床科室负责人从费用结构角度来切入点，更了解科室在病种治疗过程中，药品检查检验治疗之间占比情况，有利于科室对病种治疗费用掌控，有助于及时调整治疗方案，提高科室对病种诊治水平。在实际工作中，基层医院科室对费用结构不够清晰，以至于部分医生出现过度检查或者过度药品治疗情况出现，也导致医保反馈超量超频违规情况居多，不利于医院医保管理。按病种分值付费支付方式，目的实现医方保方患者三方达到合理平衡。因此，科学、合理地支付医疗费用，建立有效的科室费用控制机制，对不合理诊疗行为进行监督管理，并落实到对医院的医疗费用支付中，是实现科室医保管理的重要保障。
2、有助于临床路径全面推广
本量利分析理论，从经济角度对病种费用分析，有助于科室人员统计本科室常规病种，了解本科室常规病种治疗方式，科室成本及科室收入，从而掌握科室盈亏平衡点。临床科室重点对常见病种进行分析，大力推广临床路径。
临床路径基于临床诊疗指南，较为细化，临床路径是对进入路径的病人从入院到出院的每个诊疗、护理、服务流程加以规范。因此，在临床路径试点过程中，科室以常规病种病历和经济费用为基础，进一步细化诊疗方案及科室费用管理，例如病种诊断、疾病编码、医保统筹报销费用、历年病种费用平均值等信息跟踪监控，结合临床路径的实施情况和医保反馈费用不合理性，及时调整，有助于临床科室对医保单病种的管理。除此之外，临床科室可将医保考核指标分析归纳，制定本科室绩效考核目标，促进医保管理更为规范，也更好促进临床路径全面推广。
3、医保管理水平将进一步提升
科室管理不能仅停留粗放式管理，不能任由个别医生随意诊疗，基层医院出现医保违规行为频出，医院重视医保管理同时，必须加强科室管理，然而科室管理在医保政策上理解不深，缺乏专业指导，因此利用现有理论，是有效遏制不合理诊疗行为，有助于科室更为专注医疗质量，从而提升医保管理水平。
笔者认为，探讨本量利理论应用于临床医保管理仅是通过另外角度对医保管理工作的思考，如此之外，仍然需要健全医保管理制度，才能更好促进医院医保管理应用临床科室，单凭医保岗人员难以发挥应有效果。
在医保DIP支付方式推广之下，在满足广大人群的医疗需求，增进健康、提高医疗服务质量上，本量利理论无疑是费用控制的一种方式，是从投入-产出分析角度，合理优化资源配置，合理使用卫生资源，减少浪费，节约成本的优质方法论，必然对医院的医保管理持续发展产生重要影响和作用。
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