一文掌握 | 常用手部切口
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作者：玖玖骨科
手的解剖构造复杂，手的切口应考虑手的解剖特点，特别是血管、神经走行，腱鞘滑膜囊的位置以及皮肤、筋膜特点。手是劳动重要器官，任何切口必须尽量保持手的功能完整。
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手部切口原则
手的切口应尽量与手的皮肤横纹一致，而不应与横纹相交叉，免致术后粘连，影响手指活动。在手掌作这种切口，一般即能获得良好显露，但在手指除沿指间横纹作切口外，常需在手指侧方即与掌面或与背面交界处作切口，在手指作切口时，应避免形成锐角，以防皮肤坏死(图1)。
△ 图1 手掌及手指切口
切口不应从掌面连到手指，但在示指及拇指的桡侧或者小指的尺侧作切口，可以分别沿手的桡、尺侧边缘延长。在手掌作切口或对1个原有伤口进行延长，切口的方向应横行，斜行或作“S"形扩大(图2)。手指切口应在侧方正中线，如此可避免损伤指血管、神经。
△ 图2 在原手掌及手指外伤基础上扩大切口
腕前区的中部通行正中神经，紧贴指屈肌腱桡侧，以后与其共同进入腕管，在此部位切伤中，正中神经最易遭受损伤。
为显露手的肌腱和神经，应掀起皮瓣间接进入，不应在其上或沿其走行作切口，如果原来伤口纵行，可以采用“Z”字形切口。
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常用手部切口
(一)尺神经深支显露途径
在前臂远端、腕及掌部尺侧作S形切口。在前臂远端找到尺神经，向远侧游离。在近屈肌支持带起点处切断小指对掌肌及小指短屈肌，即可显露尺神经深支。如深支缺损较大，可向近端游离，切断屈肌支持带尺侧部分，将尺神经移位至腕管内吻合。
(二)手掌切口
1. 屈肌总腱鞘
切口自手掌远侧横纹，向上在第4、5掌骨间，沿小鱼际桡侧缘，全长4~ 5cm。切开掌腱膜，切断并结扎掌浅弓，注意在切口上部勿损伤尺神经。为了便利腱前、腱间及腱后三凹陷的排浓，应尽量将滑膜鞘与皮肤间的组织切至滑液鞘的尺侧。如屈肌总腱鞘炎蔓延至屈肌支持带以上，应在前臂下端另作一切口，甚至将屈肌支持带切断，避免其下肌腱因压迫而发生坏死。
2. 拇长屈肌腱鞘
切口自拇指近节指骨掌侧沿鱼际内侧向上内弯行，在拇短屈肌浅、深头之间即可进入滑膜囊。显露不要过于靠上，因在屈肌支持带下1拇指宽处有正中神经返支发出，支配鱼际肌，在任何情形下，切勿损伤正中神经返支，否则所带来的肌肉瘫疾将严重影响拇指的动作。
3. 掌中间隙
切口在第4、5指或第3、4指蹼间沿蚓状肌腱向上，长约2cm，避免靠近手的尺侧缘，如此防止进入屈肌总腱鞘，沿第3、4指蹼间进入为佳。用血管钳在指屈肌腱下分离，即可进入掌中间隙。
4. 鱼际间隙
鱼际间隙可在手掌近侧横纹(大鱼际纹)旁作切口，结扎掌浅弓，注意保护正中神经返支，切开掌腱膜，将屈肌腱向尺侧牵开，即进入鱼际间隙。
切口亦可沿第2掌骨掌面下半之桡侧缘进入，用血管钳在第2掌骨的屈肌面下分离，在骨问肌和拇收肌横头掌侧进入，不论脓肿位于拇收肌横头的前侧或后侧，均可经此途径引流(图3)。
△ 图3 鱼际间隙显露途径
5.掌骨显露途径
某些有移位的掌骨骨折需进行切开复位时，因掌骨位置较浅，可自手背沿掌骨干作切口。将伸肌腱向一侧牵开，骨间肌自两侧剥离，即可显露该骨。
(三)拇指腕掌关节显露途径
沿第1掌骨桡侧切口，在远侧腕屈曲横纹向尺侧弯曲，直至桡侧腕屈肌腱。在此切口应注意桡神经浅支、桡动脉浅支及正中神经掌皮支。从掌骨及大多角骨掌侧面将大鱼际肌作骨膜外剥离。在大多角骨上缘，有1层横行筋膜包绕桡侧腕屈肌的纤维性管，此管与腕管为位于桡侧腕屈肌及拇长屈肌间的纤维隔所分开。纵行切开此筋膜层，显露桡侧腕屈肌腱，其止端在大多角骨水平突起部的远侧终了。锐性剥离鱼际肌起点及屈肌支持带，向上游离桡侧腕屈肌腱0.5cm，至此即可显露拇指腕掌关节掌侧及桡侧。
(四)手指的切口
手指切口不应向前超越指间横纹的尽端,各指屈肌腱鞘两旁有指动脉及指神经通过, 故手指切口宜沿两侧切开，手指屈曲时沿各指间横纹末端连线，采用侧正中切口，不可过前，以免进入腱鞘(图4)。
△ 图4 手指侧面正中切口
如手指切口需向手掌延长，与掌横纹平行,超越桡腕关节时，必须使切口呈弧形弯曲，不要与指掌横纹或指蹼垂直，以免发生瘢痕挛缩。
在进行手指肌腱、骨骼及神经手术时，切口一般沿手指侧面正中作纵行切口，皮肤及皮下组织应较广泛剥离，如此可以显示手指的屈、伸肌腱及血管、神经。在切口的近端，蚓状肌及骨间肌止于伸肌腱之扩张部分亦可显露。
如需显露手指屈肌腱，切口沿近节或中节指骨干的侧缘，并稍靠前。
作指屈肌腱断裂游离肌腱移植术时，可以手指一侧为基底作皮瓣，切口沿手指侧面正中，相当于手指屈曲时指间横纹的尽端，皮瓣的远端应超过远侧指间横纹，以便清楚显露指深屈肌腱的止点。其近端在各指有所不同，小指和示指的侧方切口能向上到达远侧掌横纹，皮瓣近端即可沿此横纹延长(图5)。
△ 图5 小指及示指屈肌腱显露切口
在中指和环指，皮瓣一般不应经过指蹼延长到手掌，因此在手掌的远侧，需要沿手掌横纹另作一小横切口，以便到达两指腱鞘的上端。以示指为例，需沿大鱼际纹作一短弧形切口。在腕部及前臂中下1/3交界处， 还需作2个小横切口，以切除掌长肌腱(图6)。
△ 图6 示指屈肌腱断裂肌腱移植术手与腕部切几
皮瓣的侧缘在指血管神经束后方将该侧血管、神经连同皮瓣一起翻向掌面。
施行游离肌腱移植术时,为了减少植腱与腱鞘的粘连，并使植腱与血供良好的皮下组织有广泛的接触，可将腱鞘切除。但在近节指骨近端应保留1cm宽度，在中节指骨的中部保留0.5cm宽度，作为滑车，以加强屈指作用，并防止屈曲时，植腱如弓弦在皮下翘起。手指部的指浅、深屈肌腱除保留指深屈肌腱抵止部0.5cm外，余腱全部切除。将切取的带有腱旁系膜的掌长肌腱通过保留的滑车深面，远端嵌入指深屈肌腱残端劈开的缝隙中，用钢丝固定于指甲背背侧，近端与在手掌切断的指深屈肌腱断端作编织缝合，并用腱旁两侧的蚓状肌包裹缝合，以防粘连。术后将腕关节固定于掌屈30°，掌指关节及指闻关节屈曲固定于功能位(图7)。
△ 图7 示指屈肌腱断裂肌腱移植显露途径
如作拇长屈肌腱断裂游离肌腱移植术，可在拇指桡侧正中及大鱼际纹作切口，以寻找断腱，另在腕部偏桡侧及前臂中下1/3交界处，分别作“L” 形切口及横切口，以切除掌长肌腱(图8)。
△ 图8 拇长屈肌腱断裂肌腱移植手与前臂切口
为显露近、远侧指间关节，可以关节为中心作S形切口(图9)。为显露伸肌腱陈旧性断裂，如在锤状指畸形，可作一个“L”形切口，掀起一个三角形皮瓣，从中节指骨上将粘连的肌腱上段剥离，向下方牵引而缝合到预先剥离和剪齐的远端上。
△ 图9 近侧及远侧指间关节切口
(五)手部腱鞘炎切口
拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎发生在掌指关节掌侧籽骨与韧带所形成的环状鞘管处，鞘管增厚，形成环状狭窄，肌腱梭形膨大，勉强通过鞘管的狭窄处，可产生板机样动作及弹响。经保守疗法不见效者，可沿拇指掌指关节横纹处做切口，切除增厚狭窄的鞘环，小心勿损伤指神经。对其他手指的屈肌腱狭窄性腱鞘炎，可沿掌远侧横纹即相当掌指关节处做切口。
对手指化脓性腱鞘炎，应及早切开，以防肌腱坏死。由于肌腱血供不佳，有炎症时，肌腱营养受到障碍，为避免肌腱干燥和皱缩，切口可沿手指侧面，在血管、神经束的前方切开皮肤、皮下组织、筋膜及滑膜鞘壁。切口不可超越关节线，以免损伤韧带，同时需指出，切口绝对不可在手指的中线，因为中线切口会切断屈指肌腱的腱鞘，引流不畅，愈合后可形成粘连，肌腱活动受到障碍。另外，皮肤瘢痕收缩时，将造成屈曲挛缩，严重影响手指运动。.
拇指和小指化脓性腱鞘炎时，除在指部作切口外，还应在手掌沿鱼际隆起内缘或小鱼际外缘切开，为防止正中神经返支损伤，切口不应超越桡腕关节远侧1cm处，如波及Ⅱμporob间隙，应在前臂作二补充切口。在第2、3、4指腱鞘炎时，不应在手指远节作切口，因该处无腱鞘，而应在手指近节作切口。
手指指骨与指间关节的暴露，切口一般宜在两侧,在较薄之背侧皮肤及较厚之掌侧皮肤交界处紧贴指骨施行，如此可以避免损伤指掌侧与指背侧之动脉与神经，任何可见之皮神经分支应妥为保留，以防术后手指皮肤麻木。因为手指伸肌腱扩张部之中央束越过近节指骨背侧正中而止于中节指骨底，同时两侧束越过中节指骨两侧，止于远节指骨底，故通常在手指背侧的切口，近端宜在两侧施行，远端宜在正中施行。
切除指甲及其下肿瘤，不管用中厚皮片，真皮或翻转皮覆盖指骨，均不能代替甲床，结果指甲不能与其相贴而分离，造成抬甲畸形或飘浮，不但妨碍手指功能亦影响美观。
为此可用小尖刀从甲床游离缘贴骨膜向上分离，上翻甲床。术毕充分止血后，仍将甲床复位，创缘严密缝合。这种显露有利于甲下骨疣的切除，甲床完整，易成活。纵行切开甲床，向两侧翻转俟肿物切除后再将甲床复位，覆盖创面。这种显露方法比较彻底，如注意无创技术，仍能保持甲床光滑平整。如甲床完全游离切除，其缺损甲床和甲基质可用拇趾或第2~5趾甲床游离移植。
本文整理自：《骨科临床解剖学》
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