成人气管插管非计划性拔管危险因素(2022)
广东省新冠肺炎疫情情况 6月11日0-24时，全省新增本土确诊病例8例，均为广州报告。 全省新增境外输入确诊病例2例，广州报告1例，来自尼日尔；深圳报告1例，来自南非。另有境外输入无症状感染者转确诊略成语,企业军训,重庆第一房产网,
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作者：中卫护研院
气管插管非计划性拔管(unplanned endortrachealextubation,UEE)是指未经医务人员同意自行将管道拔除或其他原因包括医护人员操作不当造成的导管意外脱落 。
国外非计划性拔管发生率为3.0%~16.0%，国内为4.5%~22.1%，在非计划性拔管管道类型中，其发生率仅次于胃肠管。非计划性拔管的发生不仅会导致病人机械通气时间增加、对慢性病护理需求增多、医疗费用负担加重，还可能引起窒息、心律失常、支气管痉挛、吸入性肺炎等多种严重并发症，其病死率高达10.0%~25.0%。对危险因素的充分认识与分析，能正确评估病人，进行拔管高风险病人的识别，有针对性地加强监管和规范护理操作，采取有效的干预措施，是科学预防非计划性拔管的重要前提。因此， 现整理成人非计划性拔管危险因素如下。
一、病人因素
包括病人基础生理因素、疾病类别与病情、肌力水平、意识状态、镇静水平和精神状态，以及疼痛、舒适度与配合度多个方面。
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基础生理因素
性别与年龄是病人基础生理方面非计划性拔管危险因素。男性病人拔管发生率较高，可能与其较女性更为强壮、拔管成功率高有关 。研究表明老年病人易发生非计划性拔管且并发症更加严重。
2
疾病类别与病情
呼吸系统疾病尤其是COPD病人与APACHE Ⅱ评分≥17分的病人非计划性拔管发生率较高，可能与该类疾病置管类型高危更易引起病人不适，置管时间长有关。
3
肌力水平
由于躁动、谵妄等不良意识与精神状态，肌力水平与身体活动能力较强的病人更易发生自行拔管，天津护理质量控制中心2019版《预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识》将肌力水平评估作为非计划性拔管风险评估流程的首要一项。
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意识状态、镇静水平和精神状况
病人意识状态、镇静水平和精神状况是导致非计划性拔管的重要因素。当病人GCS评分≥９分即意识状态处于中轻度昏迷水平时，其拔管风 险增高且有明显阈值变化，考虑到病人上肢肌力与身体移动水平为非计划性拔管的直接影响因素，推测可能与较高意识状态下病人仍存在部分肢体活动能力可自行拔管有关。中华医学会重症医学分会2018年版《中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南》、中华医学会神经外科学分会2016 版《中国神经外科重症患者气道管理专家共识》均提出躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置与管道，应给予个体化目标镇静方案以维持良好镇静状态。谵妄是导致非计划性拔管的独立危险因素，在临床护理中可应用ＩＣＵ病人意识模糊评估单（CAM-ICU）等工具对病人进行评估以分析其自行拔管风险。
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疼痛、舒适度和配合度
证据显示，疼痛不仅会使病人产生焦虑、烦躁等不良精神状态，还会导致自行拔管的发生，提示临床护理中应关注病人疼痛水平，提高病人舒适度。JBI气管插管护理推荐实践指出向病人介绍自己，解释治疗与护理内容，提供安慰和沟通方式，也是有效提高病人舒适度与配合度以预防自行拔管的重要护理措施。考虑临床气管插管病人意识状态与配合能力，可结合临床实际情况实施风险评估与知识宣教等护患互动措施。
二、管理因素
1
护士年资与护患比
当管床护士年资少于５年，非计划性拔管发生率增高。证据显示，护患比小于1/3时，病人非计划性拔管风险增加，可能与巡视观察时间不足，护理工作量过大有关。
2
护理人员培训
护理人员培训内容不足、效果不佳是非计划性拔管等不良事件管理方面的共同危险因素，完善培训内容，重视理论与实际结合，采取贴近临床环境的考核形式等方法可提高气管插管护理培训效果。
3
护理流程管理
非计划性拔管护理流程管理方面的危险因素有临床护理路径和应对措施考虑不周。另外无标准化撤机流程是又一独立危险因素，当有标准化撤机流程且护理人员按流程操作时，置管病人非计划性拔管风险明显降低。目前涉及撤机护理操作标准化流程的研究不多，建议构建科学权威的实践推荐与操作标准以指导临床气管插管护理实践。
三、治疗因素
1
镇静方案与药物
证据指出，采取目标指导镇静等镇静策略较不采用对病人机械 通气时间、意外拔管发生率均有影响。同时，镇静药物的选择与非计划性拔管的发生有相关性，有研究证实，与未服用苯二氮卓类药物的病人相比，服用苯二氮卓类药物的病人非计划性拔管发生率更高。由此可见，针对病人实际情况进行连续评估，确定镇静程度的目标，随时调整镇静方案，选择合适的镇静药物是维持病人良好镇静水平、保障置管安全的有效手段。
2
肢体约束
缺乏肢体约束是非计划性拔管的风险 因 素 之一，每日评估病人意识状态与配合程度，采取适当的肢体约束可有效控制非计划性拔管的发生。其中，使用连指手套（mittens）等特殊方式的肢体约束能更为有效地降低拔管风险，同时应定时巡视并评估病人约束状态，调整约束方案与时间，提高病人舒适度。
3
其他因素
其他因素包括精神类药物的使用与延迟气管切开。抗抑郁类等精神类药物的使用与非计划性拔管发生有相关性，临床实践可纳入对病人精神疾病史及其使用药物的评估。针对接受机械通气天数超过１４ｄ的危重病人，早期气管切开术与延迟气管切开术相比能显著降低非计划性拔管发生率。指南推荐符合气管切开指证或复杂困难插管病人应尽早行气管切开，以保障其管道有效性与安全性。
四、导管因素
1
导管固定
证据显示，导管固定方式与非计划性拔管发生有相关性，临床实践中需要定期确认导管位置与固定情况，确保管道的妥善固定，防止导管移位或拔出。
2
插管方式
经口气管插管病人非计划性拔管发生风险是经鼻气管插管病人的2.13倍，可能与经口置管病人舒适感降低且存在用舌将导管顶出的情况有关。因此，临床实践中应重点关注经口气管插管病人，及时评估口腔与导管固定情况，防止管道滑脱。
五、环境因素
1
高危时段
夜班、交班前后１ｈ和撤机时段、病人翻身时为非计划性拔管发生的高危时间段。由于夜班护理人员减少，工作量增加，且夜间光线不足，观察评估受限等原因，护理人员对管道的关注度降低，而交班时准备工作分散了护理人员对置管病人的注意力，因此，这些时段非计划性拔管发生率较高。撤机期间病人停用镇静镇痛药物，开始自主呼吸，对插管耐受性和舒适度降低，易发生自行拔管。当病人翻身或进行变换体位的干预操作时，管道的位置与受力点发生改变而导致移位与脱出。为此，临床实践中护理人员应重视非计划性拔管高危时段，针对每一时段较为突出的危险因素进行科学防范，避免非计划性拔管的发生。
2
病房环境
证据指出，当病房存在挂床，或床单元无二氧化碳监测仪和基本床旁设备，环境和支持机制不足时，非计划性拔管发生风险增高。同时由于床位的增加，每个床单位床边面积变小，护理人员活动受限，管道及设备电路固定空间减少，更易导致导管的移位与脱出。
小结
现整理总结了成人气管插管非计划性拔管危险因素，包括病人因素、管理因素、治疗因素、导管因素与环境因素５方面，建议临床护理人员依据危险因素，科学规范地构建非计划性拔管风险评估量表及工具以帮助早期识别风险，提高控制风险的能力，同时针对具体病人与置管情况存在的危险因素制定相应护理措施，保障病人置管安全。
（聊城市二人民医院 王书丽）
参考文献：
【1】鲁志卉，王颖，王萧萧，等．成人气管插管非计划性拔管危险因素的证据总结［J］.循证护理，2022,8(4:448-454.)
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