病例分享 一位ICU后综合征（PICS）患者的治疗与康复
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作者：周兆斌-知行
患者梅某，此前常因慢性阻塞性肺病急性加重的反复咳嗽、咳痰，伴活动后气喘等症状在我院呼吸与危重症医学科二区诊治，此次2月1日感冒后再发加重，急性呼衰伴意识障碍，在当地医院予气管插管行有创呼吸机辅助呼吸，同时给予抗感染、抗炎、平喘等对症治疗，诊断为“重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、II型呼吸衰竭、肺性脑病、呼吸性酸中毒、贫血”，经过半月余诊治，分别于2月13日及2月24日反复的脱机拔管并在24小时内再次插管，判断为脱机困难，为寻求脱机拔管，特转入我科治疗。
入院时处于镇静镇痛状态（RASS-1分），有创呼吸机辅助呼吸支持（A/C模式，f：12次/分，Vt：400ml，PEEP：3cmH2O，FiO2：50%），患者严重的耸肩呼吸，呼吸做功显著增加，听诊双肺闻及干湿性啰音。此时呼吸衰竭已纠正，但血象指标较高，感染较重，遂临床重点在于减少镇静、抗感染以及维持体液、电解质平衡；康复方面着重训练咳嗽力量、自主呼吸能力以及维持肌肉功能；护理方面着重各类管道的管理以及预防压疮、静脉血栓等并发症。
入院后第二天，患者因躁动自行拔除气管插管，此时患者神志清、呼吸费力，呼吸频率偏高（28次/分），其余生命体征平稳，血气分析（PH7.44，PCO2：52mmHg， PO2：87mmHg）。故我科团队讨论决定，予以高流量湿化仪作为拔管后的过渡通气，半小时后患者仍存在呼吸费力，遂更换为无创呼吸机辅助通气以缓解呼吸疲劳，但因患者配合不佳，气体大量进入胃部后，患者呕吐大量胃内容物。因此，为进一步改善患者通气情况，团队决定予以高流量湿化仪/无创呼吸机交替使用。
拔管后第三天，患者拔管后出现意识障碍（GCS评分6分，E1V1M4，RASS评分：+2分），呼之不应，烦躁不安，颈项部一直呈强直状态，但患者巴宾斯基症阴性、患者生命体征以及各项指标均平稳，综合考虑患者各项指标，及其反复插管、吸痰以及长时间的镇静药物的使用情况，团队考虑为ICU后综合征中的谵妄/创伤后应激障碍/颅内感染可能，为明确诊断进行下一步治疗，邀请精神科、ICU进行MDT会诊，考虑为长期使用镇静药物引起的ICU后综合征，谵妄状态。此时临床治疗重点在于解除其谵妄状态、加强抗感染以及加强营养；康复方面在于加强痰液引流以及心理治疗；护理仍为加强患者指征的监测、预防压疮、静脉血栓等并发症。
具体治疗措施
药物：右美托咪定+卡泊芬净、比阿培南，后因鲍曼耐药改用替加环素联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗
呼吸治疗及康复：高流量湿化仪/无创呼吸机交替使用；床旁气管镜吸痰+体位改变＋扣拍促进痰液排出，呼吸控制，体外膈肌起搏器训练增加呼吸肌功能，电动起立床训练，四肢被动关节活动）
在经上述方案治疗半月余后，患者神志逐步清醒，在进一步进行床旁坐位及站立位训练（逐渐进行步行训练） 、Acapella联合手法排痰治疗以及予以患者心理疏导，增强其自信心后患者顺利出院
经验与体会：
1、意外拔管后是否需要立即在插管？
答：对于自主呼吸能力差的非计划拔管患者，如意识障碍、未纠正的呼吸衰竭呼吸衰竭需要立即予以再插管，对于已经进入脱机程序（SBT实验）的患者，可以予无创机械通气或高流量湿化仪过渡通气并密切观察，必要时再次插管。
2、患者自主拔管后出现情绪心理障碍的原因是什么？
答：当患者自主拔管后出现的情绪障碍，团队考虑为①ICU后综合征（PICS）的抑郁焦虑，主要的原因为长期机械通气、镇静剂的使用尤其是咪达唑仑的使用、炎症级联反应的激活以及免疫系统失调等；②ICU后综合征（PICS）的创伤后应激障碍，主要原因在于反复的拔管与再插管、气管镜与负压吸痰等侵入性损伤的不适以及长时间的约束等，尤其自主拔管后期可观察到患者全身肌肉处于紧绷状态，如下图为自然状态下患者各手指依旧紧张。
因此，对于此类患者，建议①进行序贯镇静、进行每日唤醒实验（SAT）、加强人文关怀等，即加强ABCDEF集束化管理策略。
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