动脉粥样硬化性烟雾综合征临床特征及手术疗效研究
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作者：脑科前沿
本文发表在中国微侵袭 · 神经外科杂志2021年08月20日第26卷第8期向鑫，雷霆，钱海，胡孟庆，
王瑾，贾倩，陈秀娥，刘方军
【摘要】
目的探讨动脉粥样硬化性烟雾综合征的临床特征和手术疗效。
方法回顾性分析21例动脉粥样硬化性烟雾综合征病人的临床资料，对比手术前后mRS评分、卒中发生率及症状改善等情况，判断手术疗效。
结果所有病人术中荧光造影提示桥血管通畅性良好。术后桥血管闭塞1例，脑梗死3例，脑过度灌注1例，伤口浅表部位感染1例，均给予对症处理。影像学随访3~14 个月，13 例行MRA 或 CTA 检查，桥血管通畅性良好 6例，不通畅7 例。10 例行 CT灌注（CT perfusion，CTP）或 MRI动脉自旋标记灌注技术（arterial spin labeling，ASL）检查，大脑灌注改善7例，无明显改善3例。临床随访7~52个月，病人mRS评分降低13例，无变化6例，升高2例；随访期间未发生缺血性或出血性卒中等严重不良事件，无死亡病例。
结论有吸烟史、 合并高血压且超重的中老年人群应警惕动脉粥样硬化性烟雾综合征的发生。颅内外搭桥手术可以显著改善病人预后，降低卒中发生率。
【关键词】 脑底异常血管网病；动脉硬化；脑血管重建术；预后
烟雾综合征是指病人血管造影具有类似烟雾病表现，出现 Willis 环周围动脉进展性单侧或双侧狭窄或闭塞，同时颅内可有异常增生的细小动脉形成，且这些现象由已知疾病所致[1]。动脉粥样硬化是烟雾综合征最常见的病因之一[2]。本文通过回顾性研究，阐述动脉粥样硬化性烟雾综合征的临床和影像学特征；通过病例随访研究，对比手术前后病人脑血流改善情况、症状改善情况以及卒中发生率等，从而评估手术疗效。
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对象与方法
1.1 病例入选标准
回顾性分析首都医科大学附属三博脑科医院2017年2月-2020 年7月收治21例 烟雾综合征病人的临床资料。纳入标准：①颅脑血管成像明确病人 Willis 环周围动脉（如颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉等）出现进展性单侧或双侧狭窄或闭塞，同时颅内可伴异常增生的细小动脉形成。②CTA 和（或）高分辨率 MRI明确病人颅内动脉存在粥样硬化斑块。③病人或家属均签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。
1.2 临床资料
男13例，女 8例；年龄 42~74岁，平均（52.2 ± 7.8）岁 。身体质量指 数（body massindex，BMI）正常（18.5~<24）5 例，过重（24~<28）11例，肥胖（≥28）5例。有吸烟史11例，饮酒史6例。合并高血压 13 例，糖尿病 2 例，心脏病 1 例，高脂血症 3 例，伴缺血性脑卒中 11 例，出血性卒中 3 例。术 前mRS评分（2.0 ± 0.8）分。
1.3 术前影像学检查
行 DSA 检查 17 例，颅脑CTA检查19例，MRA 检查6例，高分辨率MRI检查4 例，CT 灌注成像（CT perfusion，CTP）检查 14 例，MRI 动脉自旋标记灌注技术（arterial spin labeling，ASL）检查5例。狭窄或闭塞发生在颈内动脉17例，大脑前动脉16例，大脑中动脉19例，大脑后动脉10例，椎-基底动脉 6例。合并显著颅内烟雾状血管形成11例，脑灌注减低18例。
1.4 手术方法
①采用颞浅动脉-大脑中动脉（superficial temporal artery-middle cerebral artery， STA-MCA）M2段搭桥术5例（图 1）。病人仰卧位，取额颞弧形手术切口，翻开皮瓣，从皮瓣内侧面分 离颞浅动脉额支、顶支，长约10~12 cm。“十”字剪开硬脑膜后锐性打开外侧裂蛛网膜，行荧光血管造影，选取大脑中动脉M2段额干、颞干血管作为受体血管行STA-MCA M2段端-侧吻合术。采用10-0丝 线间断吻合方式进行搭桥，搭桥结束后荧光造影和术中超声检查进一步术中验证桥血管的通畅性。桥血管入颅处硬脑膜敞开，其余硬脑膜严密缝合。
②采用STA-MCA M3段、M4段搭桥术8例。取额颞弧形手术切口，翻开皮瓣。从皮瓣内侧面分离颞浅动脉额支、顶支，长约6~8 cm。“十”字剪开硬脑膜，脑膜中动脉予以保留。荧光血管造影，寻找血管通畅性良好且管径与颞浅动脉匹配的大脑中动脉M3 段或 M4 段受体血管，采用 10-0 丝线间断吻合方式进行端-侧吻合术，荧光血管造影和超声检查验证桥血管的通畅性。桥血管入颅处硬脑膜敞开， 余硬脑膜严密缝合。
③采用 STA-MCA M3 段、M4 段搭桥联合颞肌贴敷术8例。开颅及血管吻合过程与STA-MCA M3段、M4 段搭桥术一致。不同的是：在关颅时行硬脑膜反转，同时去除大部分颞骨，将颞肌充分贴敷于颞叶表面，回纳额骨骨瓣后，逐层缝合各层皮肤。
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结果
2.1 手术结果及并发症情况
所有病人术中荧光造影提示桥血管通畅性良好。术后CTA提示桥血管闭塞 1 例，予保守治疗；12 例术后行 CTP 或 ASL 检 查，大脑灌注改善 8 例，下降 2 例，无明显改善 2 例；术后 1 周内 MRI 显示脑梗死 3 例，予扩容、补液、脑保护和营养神经等治疗后病人症状逐渐改善；根据病人临床症状判断脑过度灌注1例，予控制血压、脱 水降颅压等治疗后症状改善；伤口浅表部位感染 1 例，予定期换药和抗感染治疗后伤口愈合良好。
2.2 随访情况术后行影像学随访 3~14 个月，平均（6 ± 4）个月。13 例行 MRA 或 CTA 检查，桥血管通畅性良好6例，不通畅7例。10例行CTP或ASL检 查，大脑灌注改善 7 例，无明显改善 3 例。临床随访7~52个月，平均（25 ± 12）个月，多数病人临床症状改善或消失，mRS 评分平均（1.0 ± 1.0）分，评分降 低 13例，无变化 6 例，升高 2 例。随访期间未发生缺 血性或出血性卒中等严重不良事件，无死亡病例。
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讨论
3.1 诊断及影像学特征
烟雾病为一种不明原因、特发性、颅内大血管狭窄或闭塞性疾病[3]。而烟雾综合征又称为“类烟雾病”，是指存在如动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、脑肿瘤等病因导致脑血管出现类似烟雾病影像学表现的一组疾病[1]。从定义上可以看出：烟雾病和烟雾综合征是两种不同的疾病。NUZHAT 等[4]对比动脉粥样硬化性烟雾综合征和烟雾病病人的血管造影后发现，两者均以前循环血管狭窄、闭塞为主，不同的是，动脉粥样硬化病人的大脑中动脉分布区梗死更常见，而烟雾病的侧支循环更丰富。这与本组研究发现一致，本研究提示：烟雾综合征病人中大脑中动脉血管受累19例，高于颈内动脉和大脑前动脉受累比例，同时仅约一半左右的病人合并烟雾状血管形成。
1969 年SUZUKI和TAKAKU[5]根据烟雾病不同时期的脑血管造影表现，将烟雾病分成 6 期，其中 SuzukiⅠ、Ⅱ、Ⅵ期都没有烟雾状血管形成，只有 Suzuki Ⅲ期的病人具有典型且显著的烟雾状血管表现。本研究仅 11 例可见显著的烟雾状血管。考虑两个原因所致：首先，本研究中并非所有病人行 DSA检查，部分病人仅完成CTA和（或）MRA 等检查，导致一些不显著的颅底增生血管显影不佳。其次，病人可能处于不同的血管时期，部分病人烟雾状血管尚未形成或已消失，导致影像学阴性结果。
3.2 临床特征和治疗
本研究发现：肥胖、吸烟史和高血压这三个因素在动脉粥样硬化性烟雾综合征病人中所占比例偏高，文献研究显示这些均是动脉粥样硬化的危险因素[6]。这提示在治疗疾病的同时，进行控烟、降低体脂率，并控制血压平稳，有可能延缓疾病进展。
动脉粥样硬化性烟雾综合征的治疗存在广泛争议。早在1985 年，《新英格兰杂志》刊登一项涉及 1377 例颈内动脉动脉粥样硬化病人接受颅内外搭桥手术的随机对照试验，结果提示手术对这类病人的预后没有改善[7]。2011 年，POWERS等[8]进行颅内外搭桥术治疗颈内动脉闭塞病人的随机对照试验，结果提示与单独药物治疗相比，手术并不能让病人获益。与之相反，2009 年，TSAI等[9]报道 11 例STAMCA 搭桥术治疗动脉粥样硬化性大脑中动脉狭窄病人，结果提示术后病人血流动力学参数明显改善，并且卒中发生率显著降低。2015年，LOW等[10]报道 112 例颅内血管狭窄或闭塞病人接受搭桥术治疗，术后卒中发生率明显降低。本研究与后两项研究结果相似。为什么会出现这样完全相反的结论？
RICE 等[11]在 2019 年对比卒中发生不同时期接受颅内外搭桥术的疗效发现，在卒中发生 1 周内接受手术的病人，围手术期再卒中风险最高。本研究所有入组病人术前 MRI 检查均提示病人不存在急性期脑梗死病灶，这可能是不同中心研究得到完全相悖结论的原因之一。
动脉粥样硬化性烟雾综合征主要发生于中老年病人，体重超重、吸烟和高血压可能是该病的危险因素。动脉粥样硬化性烟雾综合征主要导致 Willis 环前循环大动脉狭窄、闭塞，大脑中动脉受累更显著，仅约一半的病人伴发烟雾状血管形成。颅内外搭桥术可以明显改善动脉粥样硬化性烟雾综合征病人脑血流灌注、降低卒中发生风险并显著改善预后。
【参考文献略】
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