【衡道丨干货】间皮瘤的病理诊断要点
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作者：衡道病理
间皮瘤是一种较少见，且具有高度侵袭性的恶性肿瘤，主要起源于胸膜(81%)，其次是腹膜，很少发生在睾丸鞘膜、女性生殖道和心包等。男性比女性更常见。大多数间皮瘤患者年龄在40岁以上，石棉接触史是致病因素之一。临床症状为腹痛、腹胀和血性腹水。今天为大家带来的是间皮瘤诊断相关的内容，供大家参考。
临床表现
间皮瘤最常见的症状为呼吸困难和胸痛，前者往往是由于大量胸腔积液所造成。还可能合并有全身症状，尤其是体重减轻和身体不适。其他临床表现包括寒战、出汗、体虚、疲劳以及缺乏食欲。不常见的表现包括自发性气胸，肿块性病变和(或)肺段或肺叶萎陷，纵隔受浸润伴喉神经麻痹或上腔静脉梗阻。此外，文献报道的临床表现还有肌痛、失声、吞咽困难、腹胀、恶心以及口腔味觉差。
大体形态及病理类型
根据肿瘤生长方式和肉眼特点可分为局限性和弥漫性。
(一)局限性间皮瘤
肿瘤呈境界清楚，无完整包膜的结节状肿物，质韧、切面细腻，鱼肉状，部分肿瘤呈编织状，有出血坏死。
(二)弥漫性间皮瘤
腹膜弥漫性增厚，早期为多个散在的灰白色结节或斑块，随病变进展，结节相互融合并与腹腔脏器粘连。肿物质地坚韧或为胶冻样,边界不清，包裹和压迫实质器官，常累及网膜形成胼胝样肿块。
局限性与弥漫性间皮瘤有三种组织学亚型：
1. 上皮样间皮瘤:
上皮样间皮瘤显示有上皮样细胞形态瘤细胞形态常常较温和。根据瘤细胞的形态特征和生长方式，分为以下一些形态学亚型。
（1）管状乳头状型：瘤细胞排列呈腺管状，间质结缔组织少，偶见异型纤维母细胞与上皮样细胞有移行现象。
（2）微乳头型：瘤细胞排列呈微乳头状，细胞大小形状不规则，胞浆丰富，有少数核分裂象。
（3）实体型：由呈实性片状或巢状排列的圆形细胞和多边形细胞组成。
（4）透明细胞型：瘤细胞胞质透亮，呈片状、小管状和乳头状排列。
（5）蜕膜样型：:由大圆形、卵圆形或多边形上皮样或组织细胞样细胞组成，细胞周界清晰，胞质丰富，嗜伊红色，毛玻璃样，核呈空泡状，可见明显嗜伊红色核仁。
（6）印戒细胞样型：瘤细胞胞质内可含有空泡或黏液，呈单排或列兵样排列。
（7）横纹肌样型：瘤细胞呈圆形或上皮样，相互不黏附，胞质嗜伊红色，核圆形或卵圆形，偏位，可见明显核仁，横纹肌样细胞成分在肿瘤内占15%～75%不等。
(8)多形性：瘤细胞体积大，显示明显异型。
2021版胸部肿瘤WHO分类中推荐通过核分级计分以及有无坏死将上皮样间皮瘤分为高级别和低级别。核分级计分为核异型计分与核分裂数计分总和。核异型以轻度、中度、重度分别记1、2、3分；核分裂数计分以≤1个/2mm2、2～4个/2mm2、≥5个/2mm2分别记1、2、3分。低级别上皮样间皮瘤为核分级Ⅰ级（核异型+核分裂数总分≤3分）和Ⅱ级（核异型+核分裂数总分4～5分）不伴有坏死，而高级别上皮样间皮瘤为核分级Ⅱ级伴有坏死和核分级Ⅲ级（核异型计分+核分裂数计分总分6分）伴有或不伴有坏死。
2.肉瘤样间皮瘤（促纤维组织增生型间皮瘤）:
由梭形细胞构成，细胞排列成束状或杂乱分布。排列方式常类似纤维肉瘤,但显著间变以及奇异的多核瘤细胞所构成的形态非常类似于恶性纤维组织细胞瘤。少部分病例可存在类似骨肉瘤、软骨肉瘤或其他肉瘤的区域。
3. 双相型：在大约30%的病例，间皮瘤具有上皮样和肉瘤样两种结构。可能存在上述各种构型的任何组合。要命名为双相型，手术标本中要求每种成分至少应占该肿瘤的10%，对肿瘤进行广泛取材将会增加双相型病例的比例。
免疫组化
鉴别诊断
分子检测
常见的变异基因为BAP1基因、CDKN2A(P16)基因和NF2基因。45%～100%的间皮瘤可检测到BAP1基因突变，BAP1基因突变主要存在于上皮样间皮瘤，与预后良好有关，对于腹膜间皮瘤、无石棉暴露、年龄较小和既往肿瘤史的患者，推荐进行BAP1基因检测。CDKN2A(P16)突变与较差的预后有关，在肉瘤样间皮瘤中CDKN2A(P16)阳性率几乎为100%。约50%的患者存在NF2杂合或纯合子缺失突变。BAP1和CDKN2A(P16)基因突变对于间皮瘤诊断特异度并非100%，但有助于间皮瘤与良性胸膜病变的鉴别诊断。
治疗
当高度怀疑间皮瘤诊断时，应尽快由具有间皮瘤诊治经验的多学科团队进行评估，以尽早对间皮瘤进行有效干预。主要的干预手段包括手术治疗、放疗和全身化疗。可使用三联疗法即化疗、手术、半胸放疗。有研究显示，接受完整三联治疗的患者，中位生存时间为20～29个月。
参考文献：
[1] 陈杰，步宏主编：临床病理学（第2版），人民卫生出版社，2021.
[2] 刘彤华主编：刘彤华诊断病理学（第四版），人民卫生出版社，2018.
[3] 杜雪梅;昌红;李雁.恶性腹膜间皮瘤临床病理进展[J].临床与实验病理学杂志,2021,(04):441-445.
[4]中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）
[5]WHO胸部肿瘤分类（第五版）中胸膜、心包及胸腺肿瘤部分解读
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