【风起集采】蒋昌松：相生相伴的带量采购与医保谈判
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作者：中国医疗保险
党中央、国务院高度重视减轻人民群众用药负担和促进生物医药产业高质量发展。自国家医疗保障局成立以来，作为医药服务最大的支付方，依托全国统一的市场，充分发挥战略购买优势，创造性开展了集中带量采购、医保药品目录准入谈判工作。两项工作充分运用需求引导供给的经济杠杆，引领药品领域供给侧改革，有效保障了老百姓用得起、用得上优质价宜的过评药和创新药。在坚持“保基本”的前提下，实现了参保患者、医保基金、医疗机构和医药企业的多方共赢。
2018年年底启动的集中带量采购已进入常态化、制度化运行阶段，目前已开展6批集采，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构年药品采购总额的30%，前6批药品集中采购价格平均降幅53%，范围从化学药拓展到生物药。
自2018年成立以来，国家医保局已连续4次开展医保药品目录准入谈判，累计将250种药品新增进目录，价格平均降幅超过50%，一大批创新“贵族药”通过“灵魂谈判”降到“平民价”。仅2021年，协议期内221种谈判药品报销1.4亿人次，平均实际报销比例68.7%；通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者减负近1500亿元。
国家组织药品集中带量采购和国家医保药品目录谈判准入两项机制都涉及药品和价格，平均降幅也相似。那么，两者有什么关系？有哪些相同点？有哪些差异点？发展趋势如何？
带量采购与医保谈判的联系
带量采购和医保谈判是医保部门打出的一套“组合拳”，目标是缓解患者用药难、用药贵问题，提高医保基金使用效益，提升患者药品保障水平，治理药品价格虚高水分，净化医药行业生态环境，促进医药产业高质量发展。
从价格形成机制的适用范围看：带量采购适用于临床用量大、采购金额高、临床使用成熟、上市时间较长、药品安全性有效性有保障、市场竞争相对充分的药品，尤其是仿制药（含过专利期的原研药）。医保谈判更适用于独家研发生产的、专利期内的、上市时间较短的、安全性有效性有待进一步验证的、具有市场增长潜力的创新药。
从两者的功能定位看：从欧美发达国家80%~90%药品处方量为仿制药、10%~20%药品处方量为创新药的用药结构判断，带量采购是保障人民群众基本医疗、基本用药，保住80%药品处方量就保住了绝大多数患者的用药需求、就保住了中国人用药安全的“大盘”；同时将有效促进我国医药产业尤其是仿制药产业的规模化、集约化发展。医保谈判是在保基本用药的前提下，尽力而为，量力而行，实现药品保障的升级换代，进一步保重病、保特病、保罕见病人群；同时，将在一定程度上引领医药产品创新，引导医药产业升级，解决“卡脖子”问题。
带量采购与医保谈判的相同点
两者都是党中央、国务院的重大决策部署。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，要健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度，将临床价值高、经济性评价优良的药品纳入医保支付范围；要深化药品集中带量采购制度改革，坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品集中带量采购。
两者目标都是提高老百姓用药层次。带量采购前，大量未过评药品在临床使用；带量采购后，集采品种中原研药加过评仿制药的使用比例从不到50%提高到近90%，提高了用药层次。医保谈判前，部分疗效确切的天价药品在医保目录之外，急需用药的患者无力负担；医保谈判后，很多“贵族药”开出“平民价”，医保报销后药品可及性和患者可负担性大幅提升。两者共同推进医保药品治理体系和治理能力现代化，助力解决人民群众看病用药的后顾之忧。
两者都发挥了医保基金的战略购买力。带量采购通过市场机制，降低招标、采购、使用、支付、回款链条中的交易成本，以量换价，促使药品企业之间合理竞争，产生规模化效应。医保谈判通过药物经济学测算、基金预算影响测算、国际参考价格等多维度考量，与药品企业谈判出双方均可接受的医保支付标准（绝对值等于采购价），纳入全国统一医保药品目录。两者共同努力实现药品使用结构的更加优化、保障的更加公平可及，不仅购买当下药品的值与不值，还购买未来医药产业的强与不强。
两者都强调企业自愿参加、自主报价。国家组织药品集中带量采购对已取得相关药品注册证书的上市许可持有人，在质量标准、生产能力、供应稳定性等方面达到要求的，原则上均可参加。医保目录调整中，符合当年国家医保药品目录调整申报指南申报范围药品的上市许可持有人或其授权主体，自愿参加。价格方面，企业根据市场竞争格局和规则完全自主决定报价水平。
两者都强调医疗机构是药品使用的第一责任人。带量采购中，医疗机构根据历史用量报送需求量，确定中选企业、中选产品、中选价格后，签订合同，完成用量。医保谈判中，各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保目录调整联动机制，在新版医保目录正式公布后，要根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，应配尽配。
两者都非常重视落地执行的配套措施。带量采购中，出台了加强质量保障、做好供应配送、确保优先使用、改进货款预付结算方式、做好中选价格与医保支付标准协同、完善医疗机构结余留用奖励等配套措施。医保谈判中，对于临床价值高、患者急需、替代性不强的医保谈判药品，及时纳入“双通道”管理，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付机制。
此外，两者都强调与卫生健康、药品监管等主管部门的高效协同；两者都强调保基本，尽力而为，量力而行；两者都强调企业是药品质量和供应的第一责任人；两者都初步建立了完善的监测机制，对产品用量、价格、供应、质量等加强调度。
带量采购与医保谈判的差异点
价格形成机制有差异。带量采购是在招采规则下，市场主体即药品企业间的博弈，表现形式为竞价。医保谈判是在科学合理测算下，供给方和支付方之间的博弈，表现形式为谈判。
药品用量标的有差异。带量采购的每一个品种、剂型、规格，都是以医疗机构所报需求量乘以采购比例（通常为70%）的形式形成约定采购量，以此作为标的量，真带量，带真量。医保谈判则是以纳入全国统一的医保药品目录为筹码，把全国市场的预期用量作为标的量，用全球第二规模的超大市场换预期、换价格。
适用药品范围有差异。带量采购更适用于临床使用成熟、市场竞争比较充分或者有同类适应证的药品。医保谈判更适用于独家创新专利药品。
交易链条环节有差异。带量采购着眼于打通招标、采购、交易、支付、结算于一体的流通环节，注重招采合一。医保谈判主要是完成医保目录准入和医保支付环节，强调市场准入。
经办操作模式有差异。带量采购总体思路为国家组织、联盟采购、平台操作，国家医保局等多部门组成试点办负责政策制定，具体事务委托上海药事所代表联合采购办公室承担。医保谈判工作中，国家医保局医药服务司负责政策制定，国家医疗保障事业管理中心负责经办操作。
价格管理要求有差异。价格公开方面，国家组织药品集中带量采购中选价格公开；医保谈判协议期内谈判药品支付标准有“*”标识的，各地医保部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布。价格统一方面，带量采购同一品种由于不同企业中选，其中选价格可能会有差异；协议期内医保谈判药品属于独家品种，执行全国统一的医保支付标准。
带量采购与医保谈判的发展趋势
国家组织药品集中带量采购将会常态化、制度化运行，大致按照每年两批药品集采、一批耗材集采的进度不断向前推进。医保目录也会制度化的每年动态调整一次，通过医保谈判把更多新药好药纳入目录。
另外，两者会有更多需要协同的地方，比如集采中选价格与医保支付标准的协同，集采中选非医保药品调入医保药品目录的协同，医保谈判协议期内仿制药上市后纳入集采的协同，医保谈判协议期内集采未中选药品备案采购的协同等。
作者 | 蒋昌松
来源 | 中国卫生杂志
编辑 | 符媚茹 张雯卿
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