院长讲述丨DRG、DIP混合运用，双管齐下，医院有哪些变化？
2020年尾，国家在医疗卫生健康领域重磅政策文件频发。12月28日先有《2020版国家医保药品目录名单》公布，后有《三级医院评审标准(2020年版)》印发。 县级医院能力建设一直是国家医疗改革的核陪读妈妈的故事7,信业证券,sd卡加密,
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作者：DRG变量
导读：DIP结算，DRG作为管理抓手，两种混合式的医保支付改革方式，双管齐下，将医院发展推向了另一个台阶。
2 02 1年11月29日，为加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革全覆盖 ，国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，将从统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。
明确到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。医保支付改革与疫情防控常态化将是医院需要面临的双重挑战。
艾登科技作为新医改的亲历者，始终以助力医院“降本提效”为目标，为致敬DRG/DIP下医院高质量发展的探索者与践行者，树立行业先锋榜样，艾登科技创立首届“艾登杯”中国医院院长荣誉奖项，推动价值导向型医疗体系持续前进。
对于多数公立医院管理者而言，各种改革还没有弄明白，又来了一个DIP，着实有些措手不及。而在此次“艾登杯”医院荣誉奖项获奖名单中，有这样一家医院，凭借着多年DRG管理经验，直接参与DIP结算，双管齐下，将医院发展推向了新台阶——这家医院就是位于上海市浦东新区的上海市第七人民医院（以下简称“上海七院”）。
上海市第七人民医院/ 图源医院官网
上海七院始建于1931年，占地面积80000平方米，核定床位730张（实际开放超过800张），是一所是集医疗、科研、教学为一体的三级中西医结合医院，也是上海市医保定点单位。
随着上海七院开展DIP支付以后，除了医院管理者的日常工作，还通过各种讲座，分享其他医院在医保支付改革推进过程中的经验。如何将医院稳定的过渡到DIP支付？为真实了解上海七院在执行DIP付费过程中，具体有哪些经验，《DRG变量》特采访了上海市第七人民医院副院长林研，希望从医院管理的角度，明确推行的难点，以期给同行启示。
上海市第七人民医院副院长林研手捧艾登杯
2021年是林研在上海七院的第十个年头。他自 1991年7月上海第二医科大学(现上海交通大学医学院)医学系毕业。历任上海市东方医院（同济大学附属东方医院）医师、主治医师、副主任医师、硕士导师；2002年7月起任医院党委办公室主任，纪委副书记。2011年7月起任上海市第七人民医院院长助理、副院长。曾在瑞士达沃斯担任专业课程的讲师，后在新加坡、台湾、美国等地短训医院管理；现担任中国医院协会中医医院管理分会委员；上海市医院协会理事；浦东新区政协委员。林研是上海市医院协会第一届绩效委员会的委员。
2005年上海申康医院管理发展中心开始DRG病组管理，以 CMI、病组结构等数据作为考核院长的依据。目前上海市属医院全部实行DRGs管理、区属医院试行DIP支付试点。“虽然地处浦东新区的上海七院不属于申康管理，但也紧跟上海医院绩效管理潮流，所以对DRG/DIP支付不陌生。”他告诉DRG变量。
众所周知，DRG与DIP的管理方法类似，只是病种分组不一样。因此，上海七院在2020年直接纳入DIP结算试点，凭借借助DRG在院内管理多年的优势，顺利执行全院全数据覆盖的DIP支付方式。
当上海七院运行DRG/DIP时，对于林研而言，他找到了医院管理的最新工具。他表示，DIP并非简单的“医保控费”，在“撬动医生诊疗模式改变、学科水平提升、医生绩效改革、患者满意度”等方面，它是一个绝佳的工具。
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DIP支付结算前：
推进三大举措，保证医院稳步运行
上海地区的医院，一部分是采用上海申康管理发展中心的DRG支付，另一部分非申康医院是做DIP支付。
上海七院不归属于申康医院发展中心，在推进DRG/DIP支付领域这一块主要做了以下举措：
第一，用DIP来管理，不仅成立了医院运营管理委员会，还在2021年上线了相关软件，院病案科主任刘胜珍更是有着丰富经验的上海市病案管理委员会的副主任委员。通过软件产品+专业人才双管齐下，院内的病案管理抓得紧，在“国考”中也获得较好的成绩。
第二，每月举办月度例会，围绕病案首页填写规范、医保结算清单等方面的主题展开讨论，参与部门有医务处、医保科、临床医生等，集中把每月的问题，统一解决。
第三，2021年，提出把病案首页填写当作为产生效益的项目。因为正确填写病案首页相关信息，不仅能真实的反映医务人员的工作质量，管理更规范，还能减少因违规带来的医保费用扣款。
与此同时，上海地区对辖区内的医保定点医院实行的是医保总额费用的80%预付制，降低医院运行压力，这对医院推行DIP/DRG支付更有信心。该资金在每年的按月发放，剩下的20%年底考核结束发放。在疫情严重时，医保总额费用预付费可达到85%，来满足医院紧急购买核酸检测的试剂、防护服等，保证医院的现金流，不受到疫情或别的突发状况影响，稳定推行医保支付的运行。正因为医保费用到款很准时，医保对医院要求药品和耗材的费用也要及时支付，不能扣押。医保与医院良好互动，保证了医院、厂商和社会的各方利益。
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DIP支付结算中：
整个DIP支付环节过程，最关键的是编码
DIP支付的整个环节过程当中，林研认为，首先拥有比较好的专业编码队伍，因为编码准确是最主要的。疾病编码能客观反映医院的诊疗水平，如果没有记录或漏编，那么医保局检查会认定你是无效检查，可扣款。所以最重要的是准确完成疾病编码，为后续医保审查、医院管理等打好基础。
目前上海七院的病案科共有7人，根据床位数配备编码人员，每天每人处理40份病历，均是经过上海市或国家培训专业的病案编码人员，年出院病人约3万人。医院开始实施医保支付改革后，病案科人员人数没变化，只是在人员工作内容上有所调整。
林研表示，编码员如果发现临床医生填的诊断不规范，他们将直接与临床医生沟通，让他们填写规范。举个例子，如果肺炎编码错误，那么肺炎的诊疗有可能造成医院的损失。比如说病毒性肺炎或细菌性肺炎，如果是细菌性肺炎的话，耐药菌跟不耐药性的肺炎又不一样。面对这种情况病案科会和医生沟通，找出原因，挽回医院的损失。
在编码人员有限的情况下，林研也开始寻找提高他们编码效率的软件产品。与其他医院不同的是，他主要是让一线人员去测评，因为只有真正使用的人，才能了解什么样的产品适合医院，提高工作效率。譬如采购艾登科技病案首页质控产品是让2个住院医师试用，其结果让住院师很满意，药占比、耗占比超标均有提示；高码低编也能很快识别，对于实时修改编码错误提供了有利条件。
这样一来，也提高了病案科在医院的地位。他看好编码未来的发展，认为未来病案将发展成一个很大的专业，目前病案的专业里只体现了对临床所有医疗行为的合理编码，另一部分检索的功能还没体现出来。随着数字化时代的到来，电子病历推广后，编码数据的留存有助于疾病的临床研究。甚至病案室未来还将有产生商业价值，类似于“矿”的价值，不断地发掘数据的价值，源源不断为医院管理、疾病发展等提供养分。
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DIP支付后，有效控制医保费用增长
那是2020年6月，天气燥热，林研印象很深，“上海医保局给辖区内每家医院装了一个DIP系统，也就是我们医院之前安装的软件试运行，马上开始执行DIP付费。医院已经应用DRG作为医院管理手段，如医院每个科室的月考核，要考核CMI值的变化，要考核科室的病组，以及每个患者入院后的药、耗材偏离度等。根据上海地区的要求，药品占比不超过30%，耗材占比不超过20%。我们医院去年药品占比是26%，耗材占比是22%。降低耗材占比有难度，特别是像我们这种中西医结合医院（区域医疗中心），神经内科和心内科均是以介入为主的，耗材占比是在22%-23%，达不到20%以下。”
由于上海七院是中西医结合医院，DIP系统中能看到医院在同级同类医院同一病种数据，但是中医特色如何看待还有待进一步商量。因为中医没有按行业公认标准化的临床路径，它有同病异治、异病同治（辨证施治），也有鼓励各个流派传承发展。而DIP是对病种有标准的临床路径，统一管理，所以从理论上讲，实现中医的费用管控，让患者享受标准化的服务，有一定的困难。
费用管控方面，从大环境来说，上海地区的药品、耗材等方面执行带量采购、集中采购，尤其是耗材已经从眼科扩展到骨科，降低药品耗材的利润，提升相关的医疗服务费，比如手术费、诊疗费，达到控制整个医保总盘。在此双控的调节下，保证上海地区每年的医保费用增长不超过10%。
此外，医保监管也在不断加强。上海医保局要求医院每天晚上都要把当天的所有医疗行为数据上传到医保平台，通过大数据实时监管医院，几乎每个星期医保平台的大数据中心都和医院医保办对比数据，反馈数据问题，进行整改。如果发现数据有问题，让医院写说明，医保局再来认定，对结果仍然有疑惑，他们就委派专家。因此一年中，我们接待的医保专项检查、飞行不定期检查有7-8次，也有被检查20次左右的医院。
这些数据被量化和记录后，今年医保局对某家医院罚款多少金额，应付多少，待付多少，也就一目了然。所以作为医院来说，实行DIP支付后，到年底医保资金还将收入多少，医院做到心中有数的。因此，“我们医院在执行DIP支付后，行为更加规范、医保检查被罚、被通报的情况也得以减少。”
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两种医保支付方式灵活运用
DRG/DIP支付考核医生
DRG/DIP在上海七院，只考核全院医生。主要考核RW-，CMI，药、耗偏离度等。科室之间由于专业特点，差异很大。林研表示，“我们要求各科跟自己比，每年都要进步。护士是由护理部实行工作量考核，越忙收入越多；影像学、超声科室等医技以做好为临床服务，按照工作量、质量进行考核，这些跟DRG没直接关系。医院的职能部门考核跟医生和护士挂钩，执行“随医院整体医务收入浮动”的原则。”
全院开展DRG／DIP诊疗组的医生都能通过软件查询到实时诊疗数据，如累计收治了多少病人，发生了多少费用，医生自己也能测算绩效和工资是多少。绩效考核透明化后，医院的绩效办管理也比较省事，没有临床医生来质疑公平性，最多来复核某些数据。
这也是通过DIP支付改革，反哺到医生薪酬制度的改革，医生的关注点也发生了变化。他们不仅关注新技术的应用，而且还更关注诊疗行为，尤其是药、耗材占比高了，影响收入，提高医生的自我约束能力，这样一来过度医疗也被抑制了。
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DIP支付，加速医院发展
DIP还是一个医院管理的工具，可通过一些量化指标，提升医院的发展。如疾病的CMI值，如果CMI值增加了，也从侧面证明医院在疑难病症上的难度增加了，病种聚焦了，为医院发展指明了方向。举个例子，包皮手术CMI值太低，不适合住院。
通过同一套数据对比分析同类型的医院，明确自己医院在行业内的诊疗水平，找到提升医院自身发展的路径。这比以往各说各话，没有统一标准化的评定体系更让人信服。尤其是医院与医保局之间有了共同的语言，后续在医保控费、医保审查方面，医院也能更理解医保局，医保局也能提出更有针对性的方案，共同进步。
DIP支付之后，院内各科室之间的联动更好了，尤其是在面临重大疾病的时候，需要多科室会诊。以前需要协调大家的时间，现在有了DIP支付后，相关的学科经常会诊,交流加深后各科室的融合度更加深了，未来DIP支付管控好的医院，MDT的协调能力也将很强大.因为有了MDT的协调，患者本身的费用是不增加，避免重复的用药，医疗效率反而提升了，患者得到了的实惠。因此，上海七院医生每年申报的MDT项目越来越多，到了年底，医院做好了，也有奖励的。
同时，医院的平均住院日指标每年都有优化，这既是国考的标准，也是DIP支付改革好处的体现。
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DIP支付下，未来医院发展的四大方向
下一阶段，林研表示，“我们医院的发展重心是通过DIP工具狠抓医院内部管理，以精细化发展为目标；其次是做医联体做实分级诊疗，把不该到本院的病人分流到医联体系内其他医院。”
这一次国家启动医保支付改革，他认为势必影响医院未来的三大发展：
第一，医院诊疗行为将更加规范化，管理更加精细化；
第二，医疗数据反哺医院发展，如影响学科发展，包括人才培养、技术引进、设备更新等都会带来一个正向的推动；
第三，患者的满意度更高，原来因为医疗效率低的医患纠纷也将得到缓解，有效控制医疗费用；
基于以上趋势，在监管方面，因为上海的医院每天都在传数据，所以方便监管机构实时监控，不会出现大问题，小问题及时纠偏，这样整个医疗行业也将有序发展，医保资金的使用率提高，惠及更多的患者。
同时，他也担忧医院面临的新挑战——成本管控，即使上海带量采购，耗材费用降低了，挂号费升高了，医院的成本压力还是很多。虽然这1-2年，医院在修建院区方面的费用由国家拨款，但是医院的成本还是很高，比如上海医院的水电费比民用的单价高，采用阶梯式收费，费用达到一定程度后，价格将增高。还有员工工资，尤其是现在疫情期间，医院门口都增加了许多查码的保安，这也需要费用。
一直在医院管理领域探索10余年的林研，从一线工作者到医院领导层，陪着医院一路成长，见证医疗行业的发展，他最有感触的就是DIP/DRG医保支付改革的推进，能客观的评价医院的诊疗水平，成为量化医院管理的工具，影响了医生的诊疗模式，将一个学科的功能定位、收治病种的边界发生了改变，挤掉一些不必要的医疗费用支出，惠及更多患者。
作者 | 艾草
排版 | suktang
审核 | 已经受访者确认
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