一例分析 | 类风湿关节炎患者合并「钩虫感染」
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作者：检验视界
•作者 | 北京大学人民医院检验科 樊春红 张凤 夏长胜 康蕊
病例摘要
患者：黎XX，女，64岁，汉族，四川，农民，已婚。
2019-2021年平均每6个月住院1次，每次因严重贫血需输血，已经输血4次。2年内在3家三甲医院就诊，住院费高达15万。为查明贫血原因所有检查项目……卡肺、隐孢子菌、基因测定都检测一遍，未明确贫血原因。
2021.5.11 因“多关节肿痛3年余，发现三系减少1年半余，下肢水肿半年。”收入北大人民医院院风湿科，经各项检查发现十二指肠异物，送检验科鉴定为钩虫感染，结束了长达3年贫血的困扰。
实验室检查
01 血常规：
白细胞计数 6.20×10^9/L，血红蛋白含量59→65→88→93g/L↓，血小板计数 232×10^9/L。其他检查均在正常值范围。
02 尿常规：
白细胞酯酶 ++，亚硝酸盐 ++，白细胞115/ul。其他检查均在正常值范围 。便常规：便潜血弱阳性（复查转阴）。
03 生化检查：
γ谷氨酰转肽酶 84U/L↑，总蛋白 56.9g/L↓，白蛋白：31.4g/L↓。D二聚体365ng/mL↑。高敏肌钙蛋白I 14.1pg/ml↑，B型钠尿肽 165pg/ml↑，感染四项（-）。其他检查均在正常值范围 。
04 免疫相关检查：
Coombs’试验（-），球蛋白 19.2%↑，补体3：0.714G/L↓，补体4：0.125G/L↓，RF 1040.0IU/L↑，抗CCP抗体 207.02U/ml↑，ANA1:80均质，抗ENA抗体（-）,免疫球蛋白E 1395 IU/ml↑。人附睾蛋白4 132.00pmol/L↑。其他检查均在正常值范围 。
05 感染相关：
血：ESR 54 mm/h↑，CRP、PCT正常，G、GM试验（-）、EBV-DNA、CMV-DNA、T-SPOT.TB（-）。BALF：新型隐球菌抗原（+），墨汁染色（-）；EBV-DNA、CMV-DNA、卡氏肺孢子菌、抗酸染色、GeneXpert(-)；细菌培养、真菌培养（-）。其他检查均在正常值范围。
06 肺灌洗液涂片：
可见多量肺泡上皮细胞、组织细胞，少量淋巴细胞，少数中性粒细胞及个别嗜酸性粒细胞，数小灶支气管粘膜上皮。
07 骨髓涂片：
骨髓增生II级，浆细胞比例偏高（6%），偶见噬血现象，未见异常原始细胞及病态造血现象。免疫分型未见异常。骨髓活检：造血组织增生活跃，未见肿瘤成分。
影像学检查
01 血管彩超：右股浅静脉、腘静脉上段、腓静脉（一支）及双小腿比目鱼肌静脉血栓形成，双下肢动脉硬化伴斑块形成。支气管镜：未见明显异常。
02 胃镜检查：十二指肠异物，胃窦增殖样隆起，慢性胃炎。肠镜未见明显异常。
03 胃镜检查影像：十二指肠异物长约为肉红色或粉红色约1CM， 见图1-2。
胃镜下异物送检验科鉴定为：钩虫成虫（雌性）
显微镜10X10倍下观察：见图3-5。
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显微镜10X40倍下观察：见6-8。
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［2021.5.24 ］北京大学人民医院检验科鉴定结果:十二指肠钩虫成虫（雌性），为临床提供诊断的直接依据。
钩虫成虫特点：
活体呈肉红色，长约1CM。死后呈灰白或乳白色。
显微镜下观察：
头部：有大而深的口囊，有两对腹齿，一对外齿大于一对内齿，在口囊背缘正中线缺口较深，呈U形，背侧有一对三角形板齿。
尾部：雌虫有尾刺；雄虫有交合伞。
近几年钩虫感染率有所上升，感染率有报道从1%［4］到17.17%［5］，所以要加大宣传力度和专业学习。钩虫生活史是虫卵在22-32°C适宜的温暖、潮湿、阴暗的土壤里，1-2天发育成杆状蚴，经1周后2次脱皮成丝状蚴，进入人体，经血液循环入心入肺，支气管，咽部，下行到肠道适宜的位置生存下来，十二指肠钩虫丝状蚴可经过血液循环进入肠道，还可以直接经口进入肠道（美洲钩虫只能经血液循环进入肠道），十二指肠钩虫感染机会更高。
钩虫病能导致人体严重贫血，贫血原因为：虫体吸血和排血；虫体吸附粘膜渗血；虫体移动后粘膜渗血；虫体咬附肠粘膜溃疡出血；虫体释放水解酶，破坏粘膜毛细血管，血液溢出。
而寄生虫感染能引起人体三系减少、慢性失血、贫血、营养不良、胃功能紊乱、白蛋白和球蛋白比值倒置， IgE明显升高，肝脾淋巴结肿大等症状，临床应加以重视。
该患者类风湿关节炎，因“多关节肿痛3年余，发现三系减少1年半余，下肢水肿半年。”考虑类风湿关节炎诊断明确，因为有三系低下，所以考虑合并 felty 综合征。菲尔蒂（Felty）综合征首先由Felty（1924）报道，Hanrakar等（1932）把具有类风湿关节炎脾肿大和白细胞减少三个主要症状的疾病称为菲尔蒂（Felty）综合征，至今报道许多病例［1］，此病和钩虫感染都有进行性血红蛋白降低贫血症状，临床未考虑到寄生虫感染是引起贫血是延误诊断之一。
寄生虫感染患者一般血常规嗜酸性粒细胞计数升高，是表示寄生虫进入人体，人体产生免疫应答反应，但有时也会有嗜酸性粒细胞计数正常［2］的情况，此时要关注血免疫球蛋白E (IgE)，IgE升高也是一项重要的提示寄生虫感染或过敏的指标，在临床上寄生虫感染比较少见，虫卵识别的人比较少，易漏检，尤其成虫很少人认识，寄生虫感染合并其他疾病时，有报道误诊率61.5%［3］非常高，这些也是造成延误诊断的原因之一。
由于钩虫的生活习性，该患者追问病史时说由于当地风俗，在六年前食入过活的小青蛙，即推测患者有可能劳作务农时或食入生的小青蛙时，感染了钩虫。
一般病程长，反复发作，久治不愈，疑难杂症时医务工作者一定要加以重视开拓思维，加强临床与检验科沟通，该患者如果临床不打电话沟通说明胃镜下见到异物，活体时其形态，外观，颜色，大小，部位，就直接拿到实验室，很容易被误认为是蛲虫等，检测寄生虫感染除便查虫卵还可以用酶免法，免疫印迹、胶体金、PCR等方法［6］。
总之医务工作者在工作中要提高对寄生虫病的认识，加强沟通，开拓自己的诊疗思路，做好鉴别诊断;还要做好宣传工作,保护环境卫生、做好粪便管理、劳作或外出旅游时避免损伤皮肤、不吃生、冷食物，加强卫生健康教育，避免寄生虫感染，做到早预防，早诊断，早治疗！
【参考文献 】
[1]王立,李梦涛,曾小峰,张奉春.费尔蒂综合征的临床分析(附五例报告)[J].北京医学,2006(11):653-655.
[2]戴俊. 表现为进行性贫血的肺结核合并钩虫病5例诊治分析[A]. 中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会结核病学分会(Chinese Society for Tuberculosis).中华医学会结核病学分会2019年全国结核病学术大会论文汇编[C].中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会结核病学分会(ChineseSociety for Tuberculosis):中华医学会结核病学分会,2019:1.
[3]陈玉华,王伟强.钩虫病致上消化道出血误诊1例[J].现代医药卫生, 2018,34 (18):2936-2938.
[4]白财福,杨亚明.人体钩虫病流行现况与治疗进展[J].中国病原生物学杂志，2020,15(07):865-869.
[5]吴方伟,汪丽波,李奔福,严信留,字金荣,彭佳,蔡璇,保雪莹,杨亚明.2015年云南省人体钩虫感染现状调查[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2020，38(06): 781-784.
[6]王旗,汪天平.十二指肠钩虫和美洲钩虫鉴定方法研究进展[J].热带病与寄生虫学,2019,17(02):119-123.
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编辑 | 骆秉涵
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