中国老年2型糖尿病防治，从治疗策略到用药选择这样做！
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作者：LittleAxe
全国第七次人口普查显示2020年我国老年人口 (≥60岁) 占总人口的18.7%，其中约30%老年人是糖尿病患者，老年患者逐渐成为糖尿病主流人群1。糖尿病控制欠佳所致并发症为老年人健康生存带来了严峻挑战。为进一步优化老年糖尿病防治理念，促进规范化预防、诊疗临床措施的实施，不断提高老年糖尿病总体管理水平，《中国老年2型糖尿病防治临床指南 ( 2022年版) 》 (以下简称《指南》) 于近日发布，让我们来看看该《指南》为我国老年糖尿病在治疗上带来什么新策略。
老年患者存在很大的异质性，一概而论不利于后续的血糖管理。《指南》建议对患者情况进行综合评估后再制定老年糖尿病个性化治疗方案，对初诊/首次就诊者从如下五个方面进行评估1 (图1)。根据评估结果采取针对性强的个性化方案，在有效控糖的同时降低心脑血管病的致残致亡率，为糖尿病的长期管理打下基础。
图1 老年2型糖尿病的“五方”评估
为了优化老年糖尿病治疗策略,《指南》提出1，“五方”综合评估是制定个性化方案的基础条件，“早预防、早诊断、早治疗、早达标”是优化治疗结局的基本原则 (图2)。两方相辅相成，打破此前糖尿病管理临危才“救赎”的传统模式，使老年2型糖尿病 (T2DM) 患者获益最大化、风险最小化。
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图2 老年T2DM防治的“四早”原则
在进行老年T2DM患者管理过程中，《指南》指出进行综合评估后，尽早制定血糖控制目标。由于老年糖尿病患者的身体状况、脏器功能、认知功能以及预期寿命差异较大，制定目标不能过于严苛也不能过于宽松。理想的血糖控制目标应是既能预防和降低糖尿病血管并发症，也能避免低血糖发生风险，使患者得到最大获益。针对不同的患者情况进行分层，制定个性化血糖控制目标，具体《指南》也给我们列出了图示(表1)。
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表1 老年T2DM血糖控制标准
随着糖尿病病程的不断进展，胰岛β细胞功能与细胞数量随着病情的发展呈进行性减低，当单纯口服降糖药治疗不能满足患者的需求时，就需起始胰岛素治疗，加强血糖控制。《指南》指出，胰岛素作为最强效的降血糖药物，挽救了很多严重高血糖患者的生命，但其引发低血糖和长期过量应用增加体重的副作用在降糖治疗中必须关注，尤其是老年人在使用前需认真考虑低血糖的风险。
针对胰岛素的选择，《指南》明确指出，在胰岛素治疗方案中首选基础胰岛素，胰岛素治疗模式简化 (单用长效) 可降低老年患者低血糖风险。由此可见，有效、长效、不增加低血糖风险的基础胰岛素治疗方案是老年糖尿病患者的优选。
甘精胰岛素U300作为超长效胰岛素类似物，得益于独特的皮下储库微沉淀技术，其持续作用长达36小时，平稳无峰，每日仅需注射1次3 (图3), 可作为中国老年糖尿病患者的理想选择。
图3 甘精胰岛素 U300采用独特的
皮下储库微沉淀技术，天然平稳缓释
真实世界研究 (RWS) 发现，无论是相比于预混胰岛素还是其他基础胰岛素，甘精胰岛素U300均能有效降糖并减少低血糖风险。一项纳入41项基础胰岛素治疗随机对照试验的网络荟萃分析显示，与预混胰岛素相比，甘精胰岛素U300的夜间低血糖事件率显著降低 (RR=0.361; 95%CI: 0.135 ~ 0.944)4（图4）。
图4 甘精胰岛素U300的夜间低血糖事件率显著降低
首个甘精胰岛素U300和德谷胰岛素的随机对照研究BRIGHT研究的两项亚组分析发现，在老年糖尿病患者 (≥70岁) 中，治疗24周后甘精胰岛素U300组的HbA1c降幅较德谷胰岛素组多0.34%5 (图5)。
图5 BRIGHT研究的亚组分析结果
在肾功能不全患者中，甘精胰岛素U300也具有显著优势，治疗24周后甘精胰岛素U300组的 HbA1c 降幅较德谷胰岛素组多 0.43%6 (图6)。
图6 在肾功能不全患者中，BRIGHT研究的亚组分析结果
由此可见，甘精胰岛素U300可以帮助患者实现平稳控糖，安全达标。
小 结
IDF数据显示，全球超过200万老年患者 (60~79岁) 死于糖尿病7, 老年糖尿病总体血糖控制不理想，糖尿病知晓率、治疗率不足50%，管理水平亟待提高8。面对这种情况，适时地应用胰岛素治疗，合理地选择胰岛素方案甚为重要。甘精胰岛素U300在有效控糖的同时不增加低血糖风险，是我国老年糖尿病患者的优选降糖方案。
参考文献：
1. 中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组, 等. 中华内分泌杂志. 2022;61 (1):12-50.
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5. Bernard Charbonnel, et al. Presented at: American Diabetes Association Scientific Sessions. 2019; 131-LB.
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