专访丨徐伟：优化支付方式，可从保证医技分值不受影响开始
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作者：中国医疗保险
近年来，国家持续推进门诊、住院医保支付方式改革，全国范围内普遍实行多元复合式医保支付方式。按照国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发〔2021〕14号）》要求，需完善与门诊共济保障相适应的付费机制，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。同时，根据国家医疗保障局颁布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，各统筹区须在2024年之前全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，实现推动医保高质量发展。
在《“十四五”全民医疗保障规划》中，对多元复合式医保支付方式给出明确界定，包括医保基金总额预算管理、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费、按床日付费、按人头付费及按项目付费。在深化医保支付方式改革过程中，如何进一步优化支付方式？如何与慢病管理有效结合？如何更好地服务参保患者？面对这些问题，中国药科大学国际医药商学院副院长、教授徐伟，与中国医疗保险（ID:zgylbxzzs）谈了谈他的看法。
中国药科大学国际医药商学院副院长、教授徐伟
中国医疗保险：国家医保局已明确推进DRG/DIP支付方式改革实现四个全面覆盖，总结现有试点地区经验来看，您认为DRG/DIP可以如何进一步优化？
徐伟：
DRG/DIP付费方式的实质，是在一定的医保补偿下，通过“结余留用、超支分担”的方式，达到规范临床诊疗路径，减少不合理医疗费用支出，提高医保基金使用效率的目的，实现“同病同治同价”。但是，在目前DRG/DIP付费的模式下，同一组内患者的病情轻重有别，临床诊疗中使用的药品、耗材也不尽相同，由于同一组的分值是固定的，导致随着更多药品、耗材的使用，体现医生劳动价值的检查、诊疗、手术等医技部分的分值会被压缩。
以实施DIP支付方式的A市为例，其现行DIP病组中有一组为“动脉硬化性心脏病（I25.1）+冠状动脉血管腔内成形术（PTCA）/药物洗脱冠状动脉支架植入术/冠状动脉造影，两根导管”DIP病组。通过统计发现，在2020年，符合该病组的患者，其药物洗脱冠脉支架植入数量在1-5根之间不等，但是其次均药品费用、次均医技费用（医技费用为除药品、耗材以外的其余费用）水平差异较小，主要的费用差异还是由支架数量多少造成的。由于处于同一病组，各个患者所赋基础分值相同，随着冠脉支架用量的增加，医技费用会被相应挤占。
为了解决上述问题，可以通过分值拆分的方式保证诊疗效果及医生劳动价值。医保可以在DRG/DIP付费方式上，对药品、耗材、医技费用之间离散程度较大的分组做进一步优化，即将受到影响的分组总分值拆分为药品分值、耗材分值和医技分值三部分。通过分值拆分，可以保证医技分值不受药品、耗材使用的影响，同时对药品、耗材分类管理，有效监管药品、耗材的使用，保证临床诊疗效果。
中国医疗保险：在现行医保谈判、集中带量采购等药品、医用耗材改革背景下，您认为DRG/DIP支付方式改革应如何与其它医保改革衔接？
徐伟：
从谈判药品来看，实行DRG/DIP付费，可以通过重新调整包含谈判药品病组的分值，推动谈判药品落地。随着国家医保药品目录准入谈判工作的推进，越来越多的高值药品纳入国家医保药品目录，对于实施DRG/DIP的医院而言，配备使用谈判药品会增加亏损的风险。而目前各地市对于谈判药品的支付除了打包在DRG/DIP组中支付外，还会采取单行支付的方式。相较DRG/DIP付费，单行支付可能会存在以下问题。首先，单行支付即按项目付费，这种支付方式难以对药品管控，并且单行支付与现有的DRG/DIP付费存在冲突，单行支付的谈判药品不仅不打包在总费用中支付，其费用也不纳入总额控制。其次，单行支付存在重复结算的风险，由于DRG/DIP是根据历史费用数据测算支付标准，若谈判药品实行单行支付，需要在测算分值的时候将谈判药品费用从总费用中剔除，但从学理角度而言，部分谈判药品纳入临床使用后，它能够改变临床现有的治疗方案，替代原有药品。以谈判药曲妥珠单抗为例，患者在使用该药品之前需要做HER-2基因检测，且使用药品后原有用药方案就不再使用了，因此不能只将曲妥珠单抗单个药品单列出来，我建议对于谈判药品仍需将其打包在DRG/DIP组中支付，不应将某个谈判药品单列出来算分值。例如：某病组的总分值是1000分，新纳入谈判药品后重新测算分值，如果测算后分值是800分，为了提高医院使用谈判药品的积极性，医保应尽量保持原有分值与医院结算；如果测算后分值是1200分，那么医保就可适当调整分值与医院结算。
从集采改革来看，医保可通过集采品种分值单列方式规范医生临床行为，保障政策红利惠及患者。与谈判药品不同，集采品种降价前后不会改变临床治疗方案，仅是价格发生变化。以冠脉支架为例，集采后冠脉支架的均价从1.3万元降至700元，实现93%的平均降幅。虽然冠脉支架的价格有大幅度的下降，但是患者的医疗费用并没有呈现大幅度下降，医保基金支出也因此没有减少，主要原因是在结算时仍按集采前的分值结算，医院就有使用药物球囊、非药物洗脱支架等集采中选品种替代品的空间，因此需要对DRG/DIP付费方式进行优化，真正让集采政策红利惠及百姓。对于药品、医用耗材集采品种，需要单独将集采品种分值单列，那么DRG/DIP分组的总分值就会分为集采品种分值和剩余部分分值两部分。同样以冠脉支架为例，若某病组的总分值是1000分，其中集采前冠脉支架分值为300分，剩余部分分值为700分。集采后重新测算冠脉支架分值，冠脉支架分值从300分变为100分，剩余部分分值不变。这种做法一方面可以避免医生滥用耗材的行为，另一方面通过调低分值促使医生提供更合理的诊疗行为，从而减少医保基金支出。
中国医疗保险：国家明确提出完善与门诊共济保障相适应的付费机制，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合，您认为医保部门在具体落地实施时应注意哪些问题？
徐伟：
从医保角度看，通过医保支付方式改革，推行基层医疗服务按人头付费，促进按人头付费与慢性病管理相结合对于强化慢性病的防治具有重要作用。实现按人头付费与慢性病管理相结合应把握以下几个方面：
一是精细化设置人头费用标准。在按人头付费的支付方式下，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，因此，如何设置医保机构和医疗机构均认可的人头费用标准是实行按人头付费的重要一环。从各地的实践来看，目前实行按人头付费地区主要根据参保人的年龄差异，测算不同年龄组的人头费用标准。但是，通常慢性病患者的年医疗费用较高，如高血压患者的人均年医疗费用在3000元以上，这样测算出来的人头费用标准可能诱导医疗机构倾向于签约各年龄组中健康状况较好的人群而推诿健康状况较差的罹患慢性病患者。因此，未来在人头费用标准的测算上，应考虑更多的临床因素，如患者的健康状况、是否罹患慢性病、慢性病的严重程度等，这样测算出来的人头费用标准能够更加贴近实际费用，调动医疗机构签约慢性病患者的积极性。
二是构建完善慢性病管理导向的考核指标体系。按人头付费属于预付制的医保支付方式，不同于按项目付费、DRG、DIP等后付制的医保支付方式，对于按人头付费的支付方式而言，通过考核来规范和引导医疗机构的医疗服务行为显得尤为重要。从全国实践来看，目前绝大多数实行按人头付费的地区均构建了相应的考核指标体系，但各地的考核指标体系存在着重费用指标、轻质量和绩效指标的问题，这样的指标体系无法实现对医疗机构进行慢性病管理的有效引导。因此，构建完善按人头付费的考核指标体系，应更加注重对医疗机构慢性病管理效果的考核，将更多的如高血压规范管理率、糖尿病规范管理率、血压控制率、血糖控制率、糖化血红蛋白控制率等服务质量指标纳入考核指标体系，实现对医疗机构医疗服务行为的有效引导，促进医疗机构加强对慢性病患者的健康管理。同时，需要注意的是，考核指标体系的设计应该符合本地实际，应通过前期调研，保证纳入的指标数据均可获得。
三是通过按人头付费落实家庭医生制度。家庭医生与居民的健康水平密切相关，切实落实家庭医生制度，可实现对签约居民更有效的健康管理。从医保角度来说，可在人头费用标准中预留出一部分资金用于丰富家庭医生的服务内容如健康体检、慢病筛查等，并通过考核家庭医生工作的完成情况、完成效果来约束家庭医生的服务行为，充分发挥家庭医生“治未病”的功能，实现对慢性病的早发现、早治疗、全程管理。
中国医疗保险：在医保支付方式改革的大背景下，异地就医还只能按项目付费，您认为是否有必要对异地就医患者进行支付方式改革？具体该如何推进？
徐伟：
目前各地进行医保支付方式改革，但异地就医仍按项目付费，同时异地转诊人群病情较本地患者平均水平更为严重，因此异地流入住院患者的医疗费用更高。以实施DIP支付方式的A市为例，比较本地和异地流入患者在住院费用和医保基金支出的差异，异地流入患者次均住院费用约为本地患者的1.52倍，次均医保基金支出约为本地患者的1.24倍。异地就医按项目付费一方面会使异地诊疗产生更多的医疗资源浪费，另一方面也可能出现医生区别对待本地和异地流入患者的风险。建议在巩固现有改革成果的基础上，探索异地就医医保支付方式改革，以规范诊疗行为、控制医疗费用不合理增长。
各地应探索异地就医实行DRG/DIP付费改革，应将其费用纳入本地按病种分值付费分值及分值单价测算中。首先，异地流入患者与本地患者的病种分值及分值单价应相同。对异地流入患者支付方式由按项目付费改变为按病种分值付费，其核心目的在于通过规制医生的诊疗行为，降低异地患者的住院费用，同时体现本地与异地患者“同病同治”的治疗理念。其次，异地患者的分值单价应逐步调整。理论上应该将异地流入患者的费用和分值纳入计算，否则可能会在年终清算时出现年初总额预算不足或结余过多的情况。在改革初期，由于各地未开展异地流入患者的医保基金总额预算测算工作，难以单独测算异地流入患者的分值单价，因此在改革前2-3年异地流入患者的分值及分值单价应与本地患者的分值、分值单价一致。若各地已有足够的数据测算异地流入患者的医保基金总额预算，其分值、分值单价计算应基于本地、异地流入患者的所有费用数据，即将异地流入患者的费用纳入本地按病种分值付费分值和分值单价的测算中。
作者 | 徐伟 中国药科大学国际医药商学院副院长、教授
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 刘新雨
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