【麻海新知】术中吸入氧浓度与择期肿瘤手术患者术后无复发生存率相关
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作者：古麻今醉
在麻醉、重症监护和急诊医学中，经常使用较高的吸入氧浓度(fraction of inspiratory oxygen, FiO2)。多年前有学者比较80%与30%FiO2预防手术部位感染。WHO及国际相关学会发布指南，提倡在手术期间使用80%FiO2。这些建议引起很大关注，因其他系统评价和荟萃分析得出相反结论。PROXI试验的事后分析认为，围手术期给予80%FiO2氧气与肿瘤患者术后远期死亡率增加有关。目前，尚不清楚在临床中选择更高或更低FiO2是否与肿瘤手术后远期结果相关。2021年底，来自海德堡海德堡大学医院麻醉科的研究者在Front Med刊发一项回顾性、探索性研究，以评估围手术期FiO2与择期肿瘤患者术后无复发生存率的关系。
方法
对2009年1月1日至2016年12月31日期间在海德堡大学医院接受全身麻醉的择期腹部肿瘤手术患者进行回顾性和探索性研究，以评估围手术期FiO 2是否与三种腹部肿瘤手术后无复发生存率相关，即胰腺、结直肠或肝脏肿瘤。
检索所有≥18岁接受择期胰腺癌、结直肠癌或肝癌，为R0（无残留肿瘤）或R1（显微镜下残留肿瘤）切除术且无远处转移的患者的数据。
主要结局为从首次手术到最后一次已知随访期间的无复发生存率。无复发生存期定义为从首次手术到首次记录的局部癌症复发、新诊断转移或死亡事件的时间。CT、腹部超声、体格检查和采血在定期随访检查中或因新症状提示而进行。如果没有记录到癌症复发、新转移或死亡的诊断，则记录最后一次随访日期或出现阴性的结果。次要结局是记录住院期间的总生存率、脓毒症症、手术并发症导致的再手术、SSI（浅表切口、深切口和器官间隙）和心血管事件（心肌梗死、脑梗塞或短暂性脑缺血发作）。
结果 共检索1214例患者数据，最终分析1084例患者，中位随访时间为3.28年，分别接受择期胰腺癌手术（n = 652）、结直肠癌手术（n = 405）或肝癌手术（n = 27）。患者平均年龄为63 ± 11岁。除4例患者外，均采用全身麻醉。结直肠癌和胰腺癌低FiO2组中，舒芬太尼术中剂量略高。硬膜外麻醉在高FiO2组的结直肠癌、胰腺癌患者中更常见。共有111例(10.2%)患者在术中输血，284例(26.2%)在整个住院期间输血，但在高或低 FiO2组中输血率无差异。
在588例患者（54%）中诊断出首次手术和末次随访之间的肿瘤复发。在这些患者中，136例（23.1%）经历局部复发，无远处转移；309例（52.5%）有远处转移而无局部复发；133例（22.6%）同时患有局部复发和远处转移。在观察期间，有402例患者（37.1%）死亡，其中大部分（381例）死于其恶性疾病。两例患者因术后并发症死亡，4例因出院后发生心血管事件死亡。结果表明，高FiO2组患者无复发生存率高于低FiO2组患者（P<0.001）（图1），在三种肿瘤中均可见该差异（图2）。
图1 高或低FiO2时肿瘤患者术后无复发生存率的差别
图2 高或低FiO2时三种肿瘤患者术后无复发生存率
在次要结局指标上，在结直肠癌患者中，低FiO2组和高FiO2组1年生存率为100%。5年后，低FiO2组203例患者中有5例死亡（5年生存率96.2%），高FiO2组202例患者中有8例死亡（5年生存率为94.6%）。在胰腺癌患者中，低FiO2组326例患者中有39例在1年后死亡（1年生存率为87.9%），而在高FiO2组中，326例患者中有43名死亡（1年生存率为86.7%）。5年后，低FiO2组有188例患者死亡（5年生存率36.0%），而高FiO2组183例患者死亡（5年生存率为38.5%）。在肝癌患者中，低FiO2和高FiO2组两者1年和5年生存率都为100%。低或高FiO2组患者1年和5年生存期均无差异（p = 0.525）。低或高FiO2组患者在心血管事件、脓毒症的发生率上无差异。
结论
在得到大样本前瞻性临床研究的明确证据前，尚不明确支持低或高FiO2。当前，建议对腹部肿瘤患者在围手术期将FiO2设定为50%，这可能对患者肿瘤学结局有益。
麻海新知的述评
氧气，应被视为一种特殊的药物。接受不同吸入氧浓度的氧疗，应被视为一种临床治疗策略。既往大部分针对不同吸入氧浓度的研究，在围手术期大多关注切口感染发生率等。近年来研究逐渐聚焦于不同吸入氧浓度对不同类型患者（危重症、心肌梗死等）近或远期结局的影响，所获结果不同程度地改变了不少国际相关学会的指南。因此，探究围手术期吸入氧浓度与患者预后结局的关系，日渐成为一个热门话题。
本研究回顾性分析了在WHO推荐80%FiO2预防术后切口感染的指南前，临床真实环境中针对腹部不同肿瘤的术中吸入氧浓度对患者无复发生存率的影响。结果提示，在腹部肿瘤手术期间，较高FiO2与更好的无复发生存率相关。尤其在结直肠肿瘤手术中，较高的FiO2与无复发生存期增加呈独立相关。FiO2每增加1%，主要结局的危害降低3.5%。
氧气犹如一把双刃剑，存在促与抗肿瘤两方面作用癌。高氧不仅可通过产生活性氧（ROS）引起直接的细胞损伤，还可介导癌变效应，例如促进增殖、侵袭性、血管生成和转移。缺氧可导致器官功能障碍、乳酸性酸中毒、细胞死亡，以及HIF-1表达增加。因此，缺氧可诱导大量控制新生血管形成、细胞存活、能量代谢、细胞内pH值和细胞迁移的基因产物，并且通常与肿瘤侵袭性、治疗抵抗力和死亡率增加有关。氧气促和抗肿瘤效应的存在，说明了什么？一方面，部分研究中80%FiO2的不利影响大于30%FiO2。另一方面，与较低的FiO2浓度相比，50%的FiO2更有利于无复发生存。可以想象，肿瘤手术患者的最佳FiO2既不是30%也不是80%，可能遵循V形曲线的关系。在大多数前瞻性研究中，比较不同FiO2时患者被随机分配30%或80% FiO2。然而，这两个FiO2都有其局限性。在临床试验之外，大多数麻醉科医师师在高和低FiO2之间选择了中等 FiO2水平。
此研究有一些局限性。本研究为回顾性单中心研究，所分析患者数量有限，且受数字化麻醉记录单是否可及的影响。FiO2值的选择没有标准化，患者被平均分为低FiO2组和高FiO2组，但未计算非手术期间的不同FiO2暴露持续时间和个体剂量。由于肿瘤实体本身会影响结果，尽管本研究进行了分层分析和cox回归分析，但不能完全排除额外混杂因素的影响。
总之，在中等FiO2范围内，腹部肿瘤患者手术期间较高FiO2与更长的无复发生存期相关。在结直肠癌手术中，FiO2增加与无复发生存率的增加独立相关。这些发现有助于设计前瞻性研究探讨FiO2对特定患者人群的肿瘤发展和进展的影响。
编译：朱梅梅
评述：薄禄龙
原始文献：Dehne S, Spang V, Klotz R, et al. IntraoperativeFractions of Inspiratory Oxygen Are Associated With Recurrence-Free SurvivalAfter Elective Cancer Surgery. Front Med (Lausanne). 2021;8:761786. doi:10.3389/fmed.2021.761786.
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