《BOSS论健》第75期 |T细胞淋巴瘤需多方共克
作者：古麻今醉 胰腺癌是美国第二大常见的消化道恶性肿瘤，也是常见癌相关死亡的第四大原因。截止目前，胰腺癌的早期诊断及干预仍是临床的一大挑战。上腹部疼痛作为胰腺癌的常见郭作贵,js获取数组最大值,深田梨菜,
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“在696名T细胞淋巴瘤患者中，很多人确诊的时候已经到了晚期，96.1%的患者只采取单一的化疗手段。由于当时缺少靶向药抗癌新药，接受免疫靶向治疗的患者仅为17.5%。”这让曾是淋巴瘤患者的顾鸿飞感到痛心。
顾洪飞所描述的上述数据来源于淋巴瘤之家与北京病痛挑战公益基金会、香港中文大学公共卫生及基层医疗学院共同发布的《2019T细胞淋巴瘤患者生存状况白皮书》。时至今日，作为淋巴瘤之家的创始人，他对调查得到的这些数据仍深有感触。
近年来，中国淋巴瘤的临床诊疗水平不断进步，但患者需求尚未完全得到满足，尤其是复发难治性淋巴瘤的诊治仍面临挑战。近日，健康界品牌节目《BOSS论健》第75期“T细胞淋巴瘤治疗新处方”邀请到淋巴瘤之家创始人顾洪飞、北京协和医院血液内科主任医师张薇、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军、武田中国抗肿瘤事业部负责人黄皓宇，共同探讨未来淋巴瘤治疗的新方法。
开创性治疗惠及患者
2020年，由武田制药生产的用于治疗T细胞淋巴瘤的靶向药——维布妥昔单抗（BV）获批在国内上市。
“随着BV这样的创新产品进入中国，中国的复发难治性淋巴瘤患者拥有了更多前沿的治疗方案可供选择，这将为中国淋巴瘤患者带来更好的长期生存获益。”马军表示。
马军做过一项统计，发现我国T细胞淋巴瘤的发病率远高于其他国家，包括NK/T在内发病率在25%到32%左右，而在国外只有5%。近几年来，淋巴瘤已成为我国发病率最高的癌症之一，北京市统计的发病率大约为10.2/10万人，高于全国7.1/10万人的发病率。预计到2030年，当全国60岁以上的人口占到总人口的1/4时，淋巴瘤的发病率将增长20%，全国每年新发病例将从大约10万人增长到20万人左右，成为最常见的血液淋巴结的肿瘤，排在各类癌症数量的第8位。
《2019中国T细胞淋巴瘤患者生存状况白皮书》显示，48.6%的T细胞淋巴瘤患者曾被怀疑为淋巴瘤以外的疾病，而有超六成结外NK/T、间变大患者需要经多家医院才得以确诊。马军解释，之所以有近半患者出现误诊的情况，是因为与省级大医院相比，县地市级在病理鉴别诊断方面存在很大困难。因此，他希望能由卫计委牵头，与淋巴瘤之家、药企以及医生一起做全球化管理，在5年内摸清中国的T细胞淋巴瘤发病和治疗情况。
张薇表示，1997年罗氏利妥昔单抗（商品名为美罗华）上市时，被全球誉为淋巴瘤治疗的里程碑，成功跨域了B细胞淋巴瘤治疗的瓶颈。然而，在当时甚至之后很长一段时间里，T细胞淋巴瘤都没有出现像利妥昔单抗那么好的靶向药，很多T细胞淋巴瘤的患者经常请求医生开具专门治疗B细胞淋巴瘤的药物。
直到2011年，武田研发的维布妥昔单抗（BV）获得美国FDA批准，成为率先治疗包括T细胞淋巴瘤在内的淋巴瘤家族疾病的ADC（抗体偶联药物）药物。自此，T细胞淋巴瘤才真正拥有专门的靶向药。
然而，由于没有被引进中国，多年来BV都是长在幻灯片里的药物。随着近几年国家做了一些列药审改革，直到2020年5月BV才获批在国内上市，短短2个多月内已在全国30多个省市陆续开出首张处方。
BV不仅对复发难治性的淋巴瘤起到很好的疗效，而且副作用很小。在过去，复发难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）只有西达本胺一种药物，因此治疗外周T细胞淋巴瘤，尤其是晚期病人的治疗非常困难。如今在西达本胺和化疗的基础上，再加上BV的靶向治疗，对国内复发难治的外周T细胞淋巴瘤和间变大阴性的患者来说，是一项开创性的治疗。
诊断为什么如此艰难？
到目前为止，淋巴瘤一共有117个亚型。T细胞淋巴瘤的免疫抑制型和亚型也都非常多，仅仅其中一个分支——间变性大细胞淋巴瘤就可分为阴性、阳性、灰质区，还有很多非特指型的。
“就像一个垃圾桶一样，当诊断不出来的时候，就一股脑归到非特指型里面。”张薇表示，人体的淋巴结和骨髓里含有更多的是T细胞，而B细胞很少。当一个病人是B细胞淋巴瘤的时候，理应在T细胞存在的地方看到有大量一致性B细胞存在时，诊断B细胞淋巴瘤的病理难度要小一点。但如果出现病毒感染时，人体内会出现大量的T细胞增殖，而肿瘤也是T细胞，体内背景也是T细胞，那么T细胞淋巴瘤对于病理科医生来说就有难度，容易漏诊或者误诊。
在临床上，霍奇金淋巴瘤、T细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤之间，也经常会搞混。张薇介绍，在10年前的国际分子学项目里，就连国际上顶级的医生从病理切片、基因表达谱诊断，都存在37%误诊率。可见，淋巴瘤的治疗需要依靠医生有较高的临床诊断能力。
然而在全国医疗资源分配不均的情况下，各地医院病理科之间的诊断差异是相当大的，基本上都要经过会诊。张薇称，协和医院80%的淋巴瘤患者都来自外地，T细胞淋巴瘤病人的诊断有一半不是在自己就近的医院诊断。
张薇遇到过的很多病人对自身的疾病不认识，很多甚至都没走出过大山，他们接受的医疗条件非常有限。现在，每当有新病人时，张薇都会介绍他们去淋巴瘤之家。在张薇看来，淋巴瘤之家能真正给到病人科学的指导，让病人到专业的医院去做治疗。
近年来，全国淋巴瘤治疗取得了很大的进步，医生一致的看法是要提高病理诊断的精准性，否则一旦诊断错误，不仅没有起到治疗的作用，甚至还会延误病情。
在马军看来，T细胞靶点很少，不像B细胞有4000多个靶点、小分子、单抗和双抗，CAR-T大约有170个靶点，这是T细胞淋巴瘤新药研发难、发展缓慢的根源。
其次是中国的创新药很少，而在欧美发达国家每年会生产大约10个创新药。在主要依靠进口药治疗的前提下，由于国外T细胞淋巴瘤患者少，因此针对治疗T细胞淋巴瘤的进口药少，国内又没有自主研发的药，因此更是加大了T细胞淋巴瘤新药上市的困难。
马军希望，医药、医患一家应该团结起来，身处同一个战壕就应该互相配合、互相研究。“不管是中国的病人还是外国的病人，中国的企业还是美国的企业，都应该要立足于病人，医药也没有国界。”马军说。
治疗费用如何让患者负担起？
从医51年，马军见证了早期淋巴瘤无药可治、无医可循的历史。
38年前，马军在参加全国淋巴瘤学术委员会会议时，仅有几个病理学的医生，而在美国一个淋巴瘤病房就有78个医生。马军表示，淋巴瘤是个MDT（多学科）团队，需要病理、临床、血液、肿瘤、影像、放疗、外科、康复、心理、护理领域的医生协同合作。
同时，治疗规范化的问题也急需解决。马军曾到重庆市一个基层三甲医院调研，一家拥有2000多张床的医院，连一个淋巴瘤病理科的医生都没有，放疗机器不规定，规范化指南也不会用。于是在5年前，马军向卫健委提出建设淋巴瘤专科，建立淋巴瘤全程化管理，从局部到全国摸清医院里淋巴瘤的不同亚型，然后建立全程化管理模型，在全国范围内推广，并促使医药、医患联合起来对抗淋巴瘤。
在马军看来，淋巴瘤白与血病不同，白血病是缓解性疾病，而淋巴瘤是治愈性疾病，不管什么类型的淋巴瘤，理论下都有大约60~70%的治愈率。虽然到2030年，治愈率只能达到46%，但随着医药企业药品研发能力的增长，未来淋巴瘤的治愈率或将能再提高10%。马军表示，全程化管理的目的是让病人活得更长。而让淋巴瘤患者达到70%的全球最新治愈水平，这是他的目标。
中国T细胞淋巴瘤治愈率之所以那么低，除了不规范，药物少外，主要原因还来自于经济问题。
长期向淋巴瘤患者给予帮助的顾洪飞，深谙患者的艰难。淋巴瘤治疗指南上推荐使用的维布妥昔单抗（BV)、PD1等药物，在前几年是不敢想象的。大部分的进口药医保不报销，国内基金会只能给30%的赞助，患者需要自费承担70%，大约一年78万多到100万的费用。
据《2019中国T细胞淋巴瘤患者生存状况白皮书》显示，2018年T细胞淋巴瘤患者因疾病治疗而承担的年均医疗支出为20.4万元，远高于2018年中国人均可支配收入2.8万元，为本年度患者个人年均收入的5倍多，约为患者家庭年均收入的1.8倍，远远高于世界卫生组织所定义的“灾难性医疗支出”（即家庭的医疗支出等于或超过满足基本生存支出后的可支配收入的40%），而复发患者治疗负担更为突出，为未复发患者的1.8倍。
数据来源：淋巴瘤之家
“BV目前批准的是复发难治，但武田与临床团队一直在研究如何在中国获得一线适应症的审批，如何与中国医疗机构展开合作。”黄皓宇表示。
随着淋巴瘤患者数量的不断增加，评审专家、医保局、患者组织、以及医药厂家都在呼吁尽快让抗癌药进医保。近两年来，医保局的力度很大，推动了集采和“天价药”进医保。目前，四款国产PD-1已全部被纳入医保，而关注度较高的两款进口PD-1——百时美施贵宝的欧狄沃（O药）和默沙东的可瑞达（Keytruda，K药）虽一直无缘医保，但价格也在大幅下降。
然而，光依靠医保是远远不够的，医保的核心是保基础病。与发达国家相比，我国商保发展十分滞后。因此，马军提倡：医保能和商保以及基金会结合在一起，这就能在很大程度上解决病人的费用问题。只有这样，才能形成一个对淋巴瘤患者多方位的保护，才能确保患者不会因病致贫。
最后，感谢一汽-大众奥迪对本期《BOSS论健》节目的冠名支持。
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