患有糖尿病的朋友请注意：如果做手术，二甲双胍不是随便吃的！
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作者：麻醉MedicalGroup
随着经济快速发展、人口老龄化及肥胖症患者的增加，糖尿病的发病率也在急骤增加，相应需要接受手术和麻醉的糖尿病患者也显著增加。这部分患者的增加，极大地加重了围术期医护人员的工作任务。为了保障糖尿病患者安全度过围术期，临床上已经形成了一套完整的围术期血糖调控方案。
作为保障患者术中生命安全的麻醉科医师，尤其注重糖尿病患者的血糖。这是因为，日常生活中的血糖可以是小河流水一样温柔，而术中血糖波动可以像山洪一样爆发。过高的血糖或者过低的血糖，都将直接威胁患者的生命安全。到那时，手术成功了，人却……
围手术期血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动，以高血糖最为常见。手术创伤、麻醉、术后感染等多种因素可能诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素抵抗因子，促使血糖升高。手术创伤越大，应激越强，血糖升高越明显。另一方面，围术期长时间禁食或摄入不足，常规降糖治疗的中断和改变，也有导致医源性低血糖和血糖波动的可能。围术期血糖异常增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口愈合延迟、心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
目前的专家共识为，围术期主要使用胰岛素控制血糖，绝大多数口服降糖药和非胰岛素注射剂在手术当日应停用。
正在这里，我们不得不提一个药——二甲双胍。
我们对这个药的认识是，可降低2型糖尿病患者空腹及餐后高血糖。其降血糖的机制为：
1.增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加胰岛素介导的葡萄糖利用。
2.增加非胰岛素依赖的组织对葡萄糖的利用，如脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤等。
3.抑制肝糖原异生作用，降低肝糖输出。
4.抑制肠壁细胞摄取葡萄糖。
特别需要说明的是，与胰岛素作用不同，二甲双胍无促进脂肪合成作用，对正常人无明显降血糖作用，对2型糖尿病单独应用时一般不引起低血糖。
相对于高血糖，低血糖更致命。正是因为它看似无害，因此很多医生、尤其是外科医师并不在意它。尽管麻醉科医师一直在强调术前要停掉二甲双胍、改用胰岛素控制血糖，但往往等来的是外科医师对患者继续服用二甲双胍的睁一只眼闭一只眼。再看看完全不懂的患者，又不能横加责备。于是，风险只能的自己扛。
今天我们要聊的是，麻醉科医师为什么要坚持停掉二甲双胍的原因。
首先，我们要抛出一个词——二甲双胍相关性乳酸性酸中毒。
看到这个词，可能很多朋友已经感觉到其中的风险了。毕竟，都已经酸中毒了嘛！
可能有很多朋友并不清楚这是一个什么并发症，因为它在临床上比较罕见。据估计，平均每年每10万例2型糖尿病患者中只有几十例发生二甲双胍相关性乳酸性酸中毒。别看其发生率着实有点低，但是其病死率常在50%以上。尤其血乳酸> 25mmol/L，病死率高达80%。
然而，在禁食水、手术创伤打击、精神高度紧张以及疼痛等因素影响下，这个发生率将会成倍增加。具体发生率有多高，尚无法统计。总之，和患者遵从、医生管理以及手术等因素都密切相关。
需要注意的是，乳酸酸中毒也分型。分为A型和B型。
A型，即任何原因引起的组织缺氧，组织低灌注、动脉血氧降低，可使血中乳酸浓度增加。
B型，多发生于疾病或药物所致的代谢紊乱，多见于糖尿病，肝肾功能衰竭，双胍类降糖药，肠外营养，遗传性疾病（如G-6磷酸脱氢酶缺乏；果糖1，6-二磷酸酶缺乏；丙酮酸羧化酶缺乏；丙酮酸脱氢酶缺乏等）。
那么，其诊断标准是什么呢？
1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。在2 ~ 5mmol/L时，多呈代偿性酸中毒，可诊断为高乳酸血症。由此，这类患者的术中血气分析还是非常必要的。
2.多数患者血糖升高并不十分明显，甚至没有显着的酮症酸中毒。
3.酸中毒的证据如pH<7.35血碳酸氢根<20mmol/L，阴离子间隙> 18mmol/L等。
如能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，再结合糖尿病以及血乳酸水平显着升高即可确认为糖尿病乳酸性酸中毒。
相关的实验室检查结果：
1.血乳酸水平显着增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸水平多超过5mmol/L。
2.血浆渗透压一般在正常范围内。
3.血pH值明显降低；PCO2下降，可低至10mmol/L以下；阴离子间隙扩大。
知己知彼百战不殆，更重要的是预防，要有针对性地预防！
如前文所述，我们一直在强调胰岛素的问题：如果是短小手术、可以采取局部麻醉或者区域阻滞麻醉的，可以在术前当晚及手术当天应停用口服降糖药；如果是中型以上手术，那么应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。
以上预防原则，总被某些外科医生忽略，总以为“没事吧”！如果出了事你能负责也行！
关于如何治疗，我们就不多赘述，都是亡羊补牢的做法，无非就是扩容纠酸、降血糖以及一般支持疗法。总之，不希望任何一个患者走到补救这一步！
再次提醒广大患者朋友：到了医院，就不要认为你懂多少了。久病成医，那是民间说法。到了医院，都要听大夫的。做手术，尤其是涉及安全的一些细节，一定要问麻醉医师。因为，外科治病、麻醉保命！
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