案例分析｜从0到1，详解医共体建设的衡南经验
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作者：健康县域传媒
作者：富谷
来源：健康县域传媒
编者按
很难再有地方躲得开“医共体建设”了。
近2年的发展历程下，医共体从一个飘渺的概念开始进入到全面推开的“共识”中，“三医联动”、“绩效改革”、“医防融合”......与之相关的同质共管，重塑着医院发展与患者需求间的关系。
但“思想上的巨人，实践上的矮子”，则注定了这是一条艰难道路。据不完全统计，自2019年在全国启动紧密型县域医共体建设试点以来，确定了山西、浙江2省，其他省份567个县(市、区，下同)共754个县为首批试点县，截止到2020年底，全国共组建县域医共体4028个，754个试点县中，符合紧密型县域医共体标准的有535个，占比71%，仍有219个试点县成绩不达标。
11月底，国家卫生健康委基层司司长聂春雷在详细介绍我国医共体建设目前取得的成绩时指出，两年来，试点地区立足“强县域、强基层”，在医共体管理体制、运行机制、服务模式等方面深化改革、细化措施，取得积极进展和成效。尤其是过去1年中，“三明经验”的复制与推广频频出现，全国县域医共体建设也从少数试点开始到大部分省份取得共识，进入到全面推开的关键阶段。
我们也不难发现，在这个以“整合优化县域医疗资源，提升综合医疗服务能力”为核心的医共体建设中，不再着重强调一家医院独大，而是要通盘考虑整个县域医疗服务能力强弱以及发展。本文我们走进湖南省县域医改样板--衡南县，看看这个“衡山以南”的百万人口大县，如何从0 到1，走出属于自己特色的医共体建设路径。
实际上，衡南县真正开展医共体建设的时间并不算太早。2019年1月，衡南县召开紧密型县域医共体改革推进大会，会上提出要以县人民医院为“龙头”，带动23个分院协同发展；县中医院、县妇幼保健院创新合作模式，在23个分院设立国医馆、构建专科联盟。
彼时5月，衡南县便调整了医疗资源布局，以一个乡镇设立一所卫生院为标准，对全县23个乡镇（中心）卫生院和4个非建制乡镇卫生院进行撤并整合，将原非建制乡镇卫生院和原乡镇卫生分院的人、财、物、事统一撤并到建制乡镇卫生院和街道社区服务中心，将整合后的建制乡镇卫生院和街道社区服务中心作为衡南县人民医院分院，增挂衡南县人民医院XX分院牌子。
自此可以确定，衡南县的医共体建设走的是一条由县人民医院作为唯一责任主体的路线，坚持全县一个医共体，将医疗资源按功能融合，形成“医共体内各机构融合发展”的创新模式，从而真正提升全县的医疗服务能力，提高百姓的就医体验。
如今2年过去了，衡南县医共体建设实践形成了可借鉴、可复制经验，一跃成为衡阳市医改样板，被市内各县借鉴学习。2021年1月初，被评为湖南省2020年度真抓实干成效明显的地区，10月，衡南县人民医院顺利晋升三级医院，12月，衡南县医共体改革成效获人民网报道......
紧迫性与必要性
我们首先来试着回答一个问题，衡南为什么要做医共体？医共体建设中的各方发展情况又如何？
作为公立医院，公益性是其发展的基本准则，但如何避免医保穿底甚至有所结余，我们或许可以从衡南县的收支两条线中找到答案。
衡南县的经济实力在全省同级县域中并不靠前，在衡阳市12个区县市中排第三（2020年，GDP为356.01亿元），2020年的财政总收入为18.3亿元，同比下滑5.5%，完成一般公共预算收入11.4.7亿元，一般公共预算支出67.52亿元，其中用作卫生健康领域的支出总额为7.96亿元。
那具体到各家医院的财政拨款情况如何呢？如上表，综合医院指县人民医院，其它公立医院为妇幼保健院，中医医院不变，我们从衡南县卫健局公布的2020年度部门决算表中选取其收支数据可知，衡南县的年度收入9亿元，其中财政拨款3.22亿元，26家公立医疗机构事业收入5.35亿元。在收入结构中，衡南县人民医院的年度收入在2.12亿元，其中，事业收入2.06亿元，财政补贴565.28万元，衡南县中医医院的年度收入6439万元，其中事业收入6429万元，财政补贴9.5万元。23家乡镇卫生院的年度收入2.93亿元，平均1275.92万元/家，其中事业收入2.39亿元，平均1039.84万元/家，财政补贴3997.34万元，平均173.8万元/家。
我们再对其支出进行统计发现，衡南县人民医院的年度支出总额为2.09亿元，收支相抵后，结余300万元，衡南县中医院的年度支出总额为6273万元，收支相抵后，结余166万元，乡镇卫生院的年度支出总额为2.98亿元，收支相抵后亏损500万元。
2020年是衡南县医共体实践出成绩的一年，从收支结构中可以看出，作为医共体总院的县人民医院的收入有所结余，但23家分院仍处于亏损状况，从数据层面计算净亏损200余万元。与2019年相比，亏损额在逐步缩减。
这是衡南县医共体建设第二年的成绩，实属不易，那又是怎么做到的呢？
搭好架子，放管服
答案是："根上改、制上破、治上立"。衡南县成立了以县委书记为第一组长，县长为组长的高规格医改领导小组以及紧密型医共体建设领导小组，制定并下发了《衡南县医疗服务共同体实施方案》《衡南县推进紧密型县域医共体建设实施方案》及相关配套文件，明晰了全县医改的总体框架和具体路径，在国家政策许可下，全县宣传、卫健、医保、编制、财政、发改、人社等相关部门给予全力支持。
政策有了，主体责任明确了，下一步就是对医共体的“放管服”，共实行“下放医共体成员单位班子及班子成员管理权、相关专项资金分配权、药品耗材自主采购权”等27项“放管服”改革。县医保局积极优化医保支付方式改革，在医共体内推行医保资金“总额包干、结余留用、合理超支分担”的运行机制，县卫健局大力推行“三三”工程（即“三共、三强化”），三共：共建（组建新的衡南县人民医院）、共管（医共体人、财、物统一管理）、共享（全县医疗资源共享）；三强化：强化分级诊疗、强化签约服务、强化公共卫生......
衡南县人民医院作为医共体牵头医院，对医共体分院的人、财、物、事统一管理，加强对医保基金的调控，在医共体内深入推进管理同质化、技术同质化、理念同质化改革，在功能定位基础上形成了"村卫生室—乡镇卫生院—县级医疗机构"三级垂直管理模式，各司其职。此举进一步优化了乡镇卫生院资源配置，降低运行成本，增强基层医疗机构内生动力，为促进紧密型医共体良性有序发展夯实了基层基础。
与此同时，总院--县人民医院还积极打造多学科、多层次、全方位、立体式医联体合作新模式，全力提高综合服务能力，让群众在“家门口”就能享受“大专家”的优质医疗服务，像与湘雅医院构建远程会诊和远程教学协作关系；与湘雅二医院构建眼科联盟；与湘雅三医院、南华附一、南华附二和市中心医院等构建不同类别学科的专科联盟......
其中最具里程碑意义的当属，与南华大学附属南华医院共同协商，紧密组建南华大学附属南华医院—衡南县人民医院医疗集团。
据了解，医疗集团内以南华大学附属南华医院为主体，衡南县人民医院为成员，保持衡南县人民医院第一名称不变，加挂南华医院医疗集团衡南县人民医院牌匾。医疗集团内医疗机构在保持“六不变”的前提下，实行“六统一”管理。“六不变”，即原有医疗机构非营利性事业性质不变、行政隶属关系不变、资产归属关系不变、职工人员身份不变、财务补偿政策和政府投入方式不变、原有债权债务不变。“六统一”，即对集团内部实行统一人员调配使用、统一行政决策、统一基础建设和物资设备采购、统一开展医疗业务、统一信息平台建设、统一绩效薪酬考核。
在具体做法上，医疗集团实行县、乡医院同质化管理，乡镇医院差异化发展模式。衡南县人民医院统筹制定医共体医疗护理规章制度，推行技术规范，开展人员培训、业务指导和工作考核，建立远程会诊工作机制，实行县、乡医院医疗护理同质化管理，共同提高。探索实行“一乡一品”“一院一策”战略，各乡镇卫生院实行错位发展、创新发展，不贪大求全、不好高骛远，走小综合强专科发展之路。同时，将优化医保支付方式改革，积极探索“总额包干、结余留用、合理超支分担”的运行机制。
谈及医联体和医共体建设带来的好处时，衡南县人民医院院长王孝诚深感欣慰，他这样总结这两年的变化：自启动医联体和医共体建设开始，医院新技术新项目呈现“井喷式”发展，并逐年递增，至今共开展重点学科建设和新技术项目103项，完成高难度手术同比增加2543台次，提高约1倍；微创手术同比增加36.1%，新技术新项目开展同比增长超过51.5%。2020年12月7日，首例心脏介入支架手术成功，现已开展心脑血管病造影及介入手术255例。如腹腔镜下肾癌、食管癌、胃癌、结肠癌根治术，腹腔镜下解剖性肝叶切除术，内镜下逆行胰胆管造影+十二指肠乳头切开胆管取石术(ERCP+EST)，内镜下腰椎融合术等很多之前只能在三级医院开展的手术以及技术含量高的技术项目如今已成为常规业务。
今年10月，衡南县人民医院成功晋升三级综合医院，并顺利通过湖南省助理全科医生培训基地验收、湖南省优质护理服务工作考核和湖南卒中联盟认证，这标志着该县卒中中心建设进入全省脑血管病防治领域先进行列，在急诊绿色通道、卒中单元建设和多学科联合规范诊疗脑卒中等方面也已达到全省先进水平。
王孝诚表示，在县域设置三级综合医院是衡南县医疗卫生发展史上的里程碑，是衡南加强县域医疗服务能力建设的重要成果，也是县级医院发展建设的必然要求。“只有县医院做强做优了，才能减少外转率，才能实现大病不出县的目标，切实保障群众生命健康，为推进健康衡南建设贡献更多力量。”
垂直管理与院区管理结合，提高医院“含金量”
成绩有了，也就意味着医院发展进入了全新阶段，如何做好规模化管理，形成科学合理的现代化医院管理制度，摆在了身为总院院长的王孝诚的面前，他从六个方面系统介绍了医院的管理之道，重点将“垂直管理”与“院区管理”有机结合，加强医院内涵建设，提高医院发展的“含金量”。
一是聚焦学科建设，提升服务能力水平。继续加强“一部四科”建设，以“一部四科”（“五驾马车”）驱动学科建设。鼓励创建省、市级重点专科，2021年向省卫健委申报重点学科建设项目8个，并通过国家呼吸与危重症项目(PCCM)规范化建设认证和国家糖尿病标准化防控中心(DPCC)项目组审核；鼓励医生开展三四级手术，每季度按照各科室的手术例次及手术级别进行奖励；着力建设好危急重症中心、卒中胸痛中心、创伤中心、危重孕产妇急救中心、新生儿救治中心、区域检验中心、影像中心、腔镜中心、糖尿病防控中心，规范化“九个中心”，提升急诊急救、急危重症救治和医技支撑能力以及核心技术竞争能力；力推“三个转变”，即以有创治疗为主向以微创、无创和内镜技术治疗为主转变；以细化亚专业分科发展为主向以多学科协同整合发展为主转变；以单一疾病诊疗为主向以全生命周期健康服务为主转变。
二是对标“国考”规范，优化业务管理流程。从规范门诊管理、医护人员诊疗行为、病案首页、“双向转诊”、分级诊疗“绿色通道”以及出院后追踪回访工作等方面，推行“日间手术”，全力规范病人从入院至康复出院全部流程，提高病人的就诊体验感。
三是对标三级医院，聚才引智育苗。通过引进人才、培养人才等多种措施，按照三级医院人员组织架构，着力加强队伍建设，实施“百名英才计划”，培养、引进高技术专业人才与高水平管理人才100人。在人才培养上，形成不同职级专业技术人员进行院内培训、规范化培训、上送进修培训的人力资源培养体系，保障医务人员职业成长和技能提升，提高医务人员的整体水平。
四是力推中西医结合，传承创新发展。根据国家“中西医并重”的政策，积极开展中西医结合治疗，两条腿走路，充分发挥中西医各自的优势为患者服务。依托该院强大的中医力量，在尊重中医药发展规律的前提下，成立中医药特色科，积极开展中医药新技术、新疗法和中医、中西医结合临床科研和学科建设工作。充分利用中医“简、便、验、廉”的优势，让患者“花小钱、治好病”，提高患者就医获得感。
五是加快智慧医院建设，强化信息领跑。按照三级医院标准建设必要系统，建设心电、病理、输血和供应业务系统，医务、护理和病案质控管理系统，医保控费系统和抗菌药物监控系统，积极创新应用云计算、5G、大数据等信息技术。创新应用护理管理、病案首页质控管理、绩效考核、医保结算平台、日间手术、日间化疗、日间诊疗、中西医结合医防康复一体的全链条服务模式，真正实现业务数据化、数据资产化、资产业务化的管理新常态。
六是完善精细化管理，实行全成本核算。控制门诊次均费用、住院次均费用、平均住院日、药占比、耗占比、基药比，抗菌素使用率及DDD值，对不合理用药、不合理检查、不合理耗材使用等不良行为进行监管，通过指标分析、整理，进行精细化管理，使老百姓的医疗费用更透明。
在分院管理问题上，为了更加拉近与基层百姓的距离，让患者少跑路，衡南县人民医院以栗江镇、洪山镇、茅市镇三个乡镇为试点，采取"1+3"的模式，派驻一位业务院长和三位专家医生到医共体分院挂职，结合各乡镇医疗实际，深入完善专家驻点接诊方案，让老百姓在家门口就能享受到实惠，争取努力达到“小病不出乡，大病不出县”的目标。
截至目前，衡南县人民医院共选派医疗、护理、院感、管理专家15人对全县所有卫生院进行为期2个月的巡诊巡讲，根据医共体分院实际情况，因地制宜，重点指导和帮助其保基本、补短板；同时，该县还举办2期全县乡村医生业务能力提升培训班，各分院共选派了70余人到县人民医院轮训，规范了医疗行为，提升了分院的医疗质量，受到了群众的广泛好评。
医院简介
衡南县人民医院是一家三级综合医院，是湖南中医药大学教学医院、衡南县120急救中心、危急孕产妇救治中心、胸痛中心、卒中中心、危重儿童和新生儿救治中心、麻醉质量控制中心、院感质量控制中心、新生儿疾病筛查基地和医护人员培训中心，医院总建筑面积约6万平方米。
截止2020年底，医院开放病床900余张；在岗人员709人，其中正、副主任医师等高级卫技人员87人；特聘专家5人；硕士研究生导师2人；20余人担任省级各类医学专业委员会委员。目前已开展新技术新项目100余项，现拥有1个省级优势科室，4个市级优势科室，其中胆囊微创技术荣获湖南省科研成果奖，2021年通过国家呼吸与危重症（PCCM）规范化建设项目、国家糖尿病标准化防控中心（DPCC）项目和湖南省卒中联盟审核认证，申报省级科研课题8项。
责任编辑：孙丽红 审核：汪言安
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