医保与医院间良性医保协商谈判机制该如何构建？
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作者：金豆数据
日前，国家医保局等8部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》提出，到2025年，全国推广分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。今年11月，国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》中强调需要各地形成多方参与的评价与争议处理机制，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。可见，医保与医疗机构协商谈判是医保深化改革中不可忽视的核心环节，直接影响着医保、医院是否可以高质量发展。
本文，我们将从谈判模式和内容出发，梳理谈判流程，逐步看清谈判的本质，并基于DRG支付提出相关的建议，希望可以对实施DRG地区中医保与医院间构建良性协商谈判机制有一点启示。
我国医保协商谈判实践
谈判是平等法律主体间的协商交流与利益博弈。
2008年起上海市开展医保总额预算协商谈判“多元协商、平等契约，一致行动、共同担责”；
2010年成都市《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知》明确了谈判主体、谈判项目等内容；
2020年重庆市实施医保总额分配“两上两下”协商机制，形成了镇街“就近办”项目实施清单112项和村社可办事项清单16项；
2020年青海省印发《青海省医疗保障协商谈判制度（试行）》
从上述文件中，我们基本可以看出各地协商谈判实际中涉及到医保经办机构、医疗机构、药企等多方的博弈，是一个复杂的过程。
医保经办机构与医疗机构协商谈判的基本内涵
谈判（negotiation）指的是具有不同利益的双方（或多方）为了就稀缺资源的分配、工作程序、事实的解释，或某些共同持有的看法或信念等达成协议所做的沟通。
医保协商谈判主要是医保经办机构与医疗机构、药企对医保支付、医疗服务、药品耗材等内容进行协商谈判，争取让“医、保、药、患”多方共赢。
医保经办机构与医疗机构的协商谈判的目的
谈判是价格形成机制之一，其次医保协议是非完备契约，容易产生道德风险，造成监督成本高，所以通过协商谈判，让医保、医疗、药企在参与制定规则的过程中，把非合作博弈转向合作博弈，构建多方利益协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。
在不损害双方利益的情况下，通过协商谈判，医保经办机构正确引导医疗机构不断强化内部管理、注重成本核算，主动控制医疗费用不合理增长，切实减轻参保人员的负担，科学使用医保基金。
医保经办机构与医疗机构协商谈判需确定的基本内容
1.明确谈判模式
如果是个体谈判，是按照一、二、三级医院分，并挑选其中部分进行谈还是全部一一谈判？如果是集体谈判，谈判的集体是谁？是医疗机构组建的协会还是相关的主管部门？
2.主要内容的确定
医保经办机构与医疗机构对整体医疗服务进行谈判，包括医疗机构的服务人群、服务范围、服务内容、服务质量考核机制，重点协商医疗费用总额控制指标、医疗费用付费方式、各种支付方式不同支付标准及结算时间等，对医务人员的激励约束机制等。
医保经办机构与医疗机构协商谈判的基本程序
1.谈判前，确定关键要素
根据谈判内容不同确定谈判协商的关键要素。一是确定医疗机构年度总额，确定年度各定点医疗机构总额控制指标分配原则、各项考核指标内容等；二是确定医疗机构支付结算方案，根据医疗机构类型、等级及功能定位，确定不同支付方式的结算标准及结算方案。
2.谈判时间
医保经办机构与医疗机构间谈判原则上为每个医保结算年度结束前1-2个月内进行，年度结束后1-2个月内确定本年度协议内容。
3.谈判模式：个体或集体
谈判可采取个体谈判或集体谈判的模式，双方陈述相关情况，并就具体协议条款及重点协商内容进行沟通，直至达成共识。
4.签订协议
医保经办机构和医疗机构法定代表人签订相应的医疗保险服务协议，谈判协议原则上一年一签，谈判协议是民事权利主体间签订的具有法律效力的文件，谈判双方必须严格履行协议。
5.违约及争议行为处理
双方在协议执行过程中发生违约行为的，可通过双方商谈或提交行政部门协调解决；发生争议难以解决的依法申请行政复议或提起行政诉讼等途径解决。
DRG下，完善协商谈判的相关建议
1.重视信息化建设
医保经办机构可在现有数据库的基础上，借助大数据云计算技术，积极主动地进行信息收集、信息处理与信息反馈的信息平台建设。
一方面，医保经办机构根据实际情况制定DRG分组器，确保主编码、疾病编码的亚目准确，实现疾病分类标准化“病案首页的书写规范”“疾病的分类编码”“手术操作的编码”“医学名词术语”四统一，保障数据质量并有效共享；另一方面，建立结构化的电子病历，将信息技术融入对医院服务行为、诊疗过程和支付环节的监管，变事后监管为事前、事中监督，以激励或约束医疗机构。
2.厘清DRG与协商谈判的关系
协商谈判应建立在平等对话的基础上，需要从“习惯于靠政策、靠政府行政协调机制去协调彼此的利益关系”转向“主动引入新机制，通过平等谈判的方法平衡彼此利益关系”。
通过支付方式改革将检查、检验、药品耗材收入转化为医院的技术劳务收入，从“药品多，医务人员收入高”转向“患者健康，医务人员收入高”。通过DRG使不同医疗服务提供者、治疗方式、手段等变得可比较，从而为医院之间、院内不同专科之间、同专科医师之间的医疗服务产出提供统一的衡量标准，便于医疗服务的统一管理；同时也为付费标准的制定，尤其是预付费的实施提供基础。
3.基于DRG,调整谈判内容做好绩效考核
协商谈判最终的目的是建立起科学的契约化管理的机制和体系,通过它可以基本做到奖励那些通过改善服务、提升技术来提高绩效的医务人员。绩效考核要考虑权重的动态变化及背后因素，比如对一些高难技术的病种，出于既得利益，技术掌握方可能会“垄断”该项技术，从而使权重长期处于较高位置，但技术并未明显提升；而有些病种权重降低，要考虑是否有药品、检查费用降低或政策的因素。此外，应将患者体验也列入考核指标，但不是简单的满意度测评，而是患者对医疗环境、技术提升、支付费用、医患沟通、尽力程度等指标的综合客观评价，促进成长。
4.促使医疗的可选择性
对一些病组的自费项目或药品，可以让医生和患者有一定的选择权，如果因为患者病情需要，医生使用了一些贵重药品或高价治疗项目，导致费用超额，那么，应允许医院向医保部门进行说明，经判断情况属实的，医保对超支的费用应给予支持。同时，必须尊重医务人员的专业知识，以真实的临床实践为依据不断修正DRG分组。
5.保持结果的开放性
严格控费带来的负效应可能导致医保局、医院双方的不满，政府部门在推进DRG的同时，要建立激励相容的多元供给和支付机制。从支付方式讲，对基本医疗实行DRG支付，对病情特别危重、应用高新技术、有特殊需求的医疗服务实行按项目付费；从支付主体看，坚持政府主导和市场引入相结合，充分发挥保险机构代理人的优势，以集体的谈判力量来制约医疗服务提供方，形成医保、医院、患者三方互为制约的博弈关系。
6.确保结果的保障性
为实现有利于医保制度的完善、有利于医疗机构的可持续发展、有利于参保居民的医疗权益保障 “三个有利于”的功能。
制定相关制度和规范，明确各级各类人员岗位职责和临床诊疗规范，对医疗服务进行全过程管理。建立DRG监控体系，既包括医保、医院对医生合理规范诊疗的监控，杜绝分解住院、提高病例诊疗级别等行为，还包括医保部门对医院的监控，避免医院选择性数据上报行为，发现和及时处理存在问题，持续改进。
参考文献：
1.顾雪非《DRG协商谈判机制探讨》
2.黄培，鲁晓杰《公立医院推行DRG的影响因素及干预策略研究》
3.贺小林《医保协商谈判和协议管理的政策机制研究》
4.江苏省人社厅《关于建立城镇基本医疗保险经办机构与医疗机构和药品医疗器械生产流通企业谈判协商机制的指导意见》
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