挑战PCNL中经肾盏穹窿穿刺的智慧
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作者：医学镜界
挑战经皮肾盏碎石术中肾盏穹窿穿刺的智慧：对 137 名非肾盏经皮径路手术患者的可行性和安全性研究
Original Article
Published: 10 August 2016
Challenging the wisdom of puncture at the calyceal fornix in percutaneous nephrolithotripsy: feasibility and safety study with 137 patients operated via a non-calyceal percutaneous track
World Journal of Urology volume 35, pages795–801 (2017)Cite this article
Abstract
目标
介绍我们的经皮肾盏碎石术 (PCNL) 中央非肾盏穿刺方案的经验，以挑战世界范围内采用的肾盏穿刺术作为经皮进入收集系统的创伤较小的部位的观点。
患者和方法
2012 年，我科共有 137 名连续的、未经选择的患者接受了 PCNL。对所有病例都进行了非肾盏穿刺，随后进行了高达 30 Fr 的轨道扩张。前瞻性收集和分析围手术期和术后数据。
结果
平均手术时间（从皮肤穿刺到肾造瘘管放置）为 48 分钟。单发、多发和鹿角结石患者在 PCNL 后的原发结石清除率分别为 89.2%、80.4% 和 66.7%。总体并发症发生率为 10.2%，而出血并发症很少。只有 4 名患者 (2.9 %) 需要输血。5 名患者 (3.6 %) 出现 Clavien IIIa 级并发症，需要对其进行干预，没有出现 IV 级或 V 级并发症。
结论
尽管没有证据表明非肾盏经皮穿刺束可能是并发症的危险因素，但肾盏穿刺的概念已被世界各地的 PCNL 外科医生采用，作为唯一安全的经皮进入集体系统的方法。根据我们的经验，除世界公认的规则（肾盏穿刺）之外的其他途径也是可能的，而且可能不像之前所说的那样危险。
南京医科大学图书馆提供
前言
有关经皮肾镜取石术 (PCNL) 的经皮通路一直是世界范围内深入研究的领域。尽管如此，到目前为止，PCNL的研究主要集中在定位、通路大小、通路引导和扩张器械上，而对穿刺目标等路径方面的评估较少。目前，经皮进入较小的肾盏穹窿是一普遍接受的路径，并被认为是进入集合系统创伤较小的部位 。尽管如此，由于缺乏 PCNL 期间肾盏和非肾盏通路之间的直接比较研究，因此关于经皮手术不同路径的文献资料很少。在这项研究中，我们的目标是基于未经选择的通过非肾盏通路接受 PCNL 的患者队列来记录这种方法的安全性。
患者和方法
2012 年，共有 137 例连续病例接受了透视引导的俯卧 PCNL，均通过非肾盏通路，前瞻性收集了他们的围手术期和术后数据。由于该队列的非选择性质，本系列包括 10 个具有解剖变异的病例；旋转不良 (n = 1) 和马蹄形 (n = 3) 肾脏、重复系统 (n = 2)、肾盏憩室中的结石 (n = 1) 和具有显着骨骼异常的病例 (n = 3)。
手术技术
在 PCNL 之前，患者被置于截石位，并在同侧肾盂中置入一根输尿管导管。然后将患者置于俯卧位。
穿刺
通过输尿管导管注射造影剂以扩张和填充肾盂系统。将C臂透视设备设置在与患者长轴垂直30°的位置，并选择穿刺部位。穿刺主要在肾盏漏斗部进行，偶尔在肾盏进入肾盂的入口处进行穿刺，目的是确保安全导丝可以轻松进入输尿管，并在可能的情况下帮助通过同一通路进入，处理所有肾结石。18 G 套管针平行于 C 臂轴（以“牛眼”的方式）朝向选定的目标前进。在足够的针刺入后，通过将 C 臂设置为 0° 来评估穿刺深度。针尖进入后，集合系统、尿液和造影剂被抽吸，插入 0.035 英寸亲水导丝并沿输尿管向下推进。在多个管道的情况下，所有随后插入亲水性导丝的穿刺都发生在第一个管道扩张之前。
扩张
使用 8 Fr 扩张器，将亲水导丝更换为硬导丝。在大多数情况下，使用两步扩张管来部署 16 Fr 和 30 F 的 amplatz 扩张器。扩张后，在透视引导下将 30 F Amplatz 鞘管引入最后一个扩张器上。或者，采用 30 Fr 球囊扩张，主要用于有较重积水的肾盂系统。
碎石术和取石术
使用 26 Fr 硬质肾镜和具有吸引功能的超声碎石机（Swiss lithoclast master，AMS）进行碎石。碎或对碎片的吸力。使用取石钳夹住并取出碎石，可通过鞘管取出的长达 1 厘米的大碎片。硬质肾镜无法触及的其他结石使用取石篮或钬激光碎石。
经皮通道管理
通常在手术结束时插入 20-24 Fr Malecot 肾造口术导管。或者，18 Fr 肾造瘘管和双 J 支架通常在输尿管的伴随顺行手术后使用，例如肾盂内切开术或输尿管镜检查。当有证据表明轨迹出血时，在缝合通道之前通过经皮通道注射止血密封剂。
随访
手术后 4 周进行常规随访，包括肾 - 输尿管 - 膀胱 X 射线 (KUB) 和肾脏超声检查。如果放射学评估中出现持续症状或异常发现，则进行 CT 扫描。
结果定义
结石表面积按公式（长×宽×3.14×0.25）计算。鹿角结石被定义为任何结石充满整个肾盂并在至少两个主要的肾盏中扩张。治疗成功定义为患者无石状态或存在≤1 mm 的残留结石 。测量从穿刺开始到所有肾造瘘管插入的手术时间。并发症根据 Clavien-Dindo 分类进行分类。发烧定义为体温≥37.5°C，出血定义为任何改变标准术后方案和/或需要住院或输血等额外措施的临床显着出血。
数据分析
IBM SPSS 20 版（IBM Corp.，Armonk，NY，USA）用于任何计算，参数表示为平均值±标准偏差（SD）。
结果
共有 137 名患者接受了 3 名外科医生的治疗，所有患者均采用非乳头状轨道治疗。所有单颗结石病例都需要穿刺一次，而多颗结石或鹿角结石则需要一次或多次穿刺（范围 1-3）。在大多数情况下（93% 的通道）使用 Amplatz 扩张器进行通道扩张。单个和多枚结石需要的平均手术时间相似（分别为 44.9 和 47.3 分钟），而鹿角结石与延长的手术时间（73 分钟）有关（表 1）。表 1 患者人口统计学、结石特征和手术数据
初级成功率为 84.6%。在成功使用二级 SWL 或 URS 后，15.4% 的病例需要额外的干预措施，从而使总体无结石率达到 99%。无病例需二次或重复 PCNL 。 在我们的队列中，失血量很低，血红蛋白平均下降 2.92 g/dL，而只有 4 名患者 (2.9%) 需要输血。总体并发症发生率为 10.2%。需要多条轨道的较大结石病例显示出更高的整体并发症发生率（单颗、多颗和鹿角石分别为 4.7、14.6 和 33.3%；单颗、双颗和 PCNL 分别为 8、14.3 和 50%）。尽管如此，只有 4 个病例（全部为鹿角）需要第三次进入，因此这个小亚组的并发症结果应该被认为是不可靠的。大多数并发症被归类为II级，需要保守治疗。只有 5 名患者 (3.6 %) 需要干预来管理并发症。4 名患者 (2.9 %) 在肾造瘘管移除后从肾造瘘道持续排尿，并通过 JJ 插入进行管理。在其中两个中，输尿管中的结石碎片导致远端阻塞，但两块结石均通过而无需进一步干预。一例假性动脉瘤，出院后 15 天出现血尿，经 CT 血管造影诊断并通过栓塞治疗。术后结果和并发症总结在表 2 中。
表 2 结果和并发症
讨论
目前对经皮通路解剖背景的理解主要基于 Sampaio 等人的非常广泛的文献。谁使用铸造模型来记录在肾脏不同部位穿刺引起的血管损伤。正如一系列历史研究所证明的那样，在上、中和下极漏斗部穿刺过程中，与肾血管系统漏斗部平行的过程导致 26%、23% 和 13% 的动脉损伤。相比之下，通过肾盏的穹窿穿刺仅导致不到 8% 的病例发生静脉损伤。基于此解剖文件，经皮穿刺肾乳头尖端已被确定为 perc 的首选部位。 尽管如此，与肾盂系统更中心方面的穿刺相比，上述肾盏穿刺在安全性方面的优势从未在临床环境中得到证实，因为目前缺乏更多中心穿刺的研究结果。此外，所有上述解剖模型研究都仅限于仅使用针刺，而不是随后的通道扩张和肾镜的经皮碎石操作，以在 PCNL 的情况下模拟更好的肾损伤。因此，目前对 PCNL 引起的肾损伤的理解应该被认为是不完整的。
通过更中心的肾位置进入集合系统是安全的，因为在未选择的队列中并发症发生率和更重要的临床显着出血与 其它PCNL 文献相似。相应地，泌尿外科学会临床研究办公室在一系列 5537 名 PLND 患者中报告了 4.9 % 和 7 % 的输血率，在通道的扩张或球囊扩张后 。同样，Ramon de Fata 等人 总结了 15 个西班牙中心进行的 397 次 PCNL 手术的结果，报告平均血红蛋白下降了 2.3 g/dl，总体输血率为 5.5%。最后，Un 等人 对一系列 1405 名患者进行回顾性审查后发现，10.4% 的手术病例认为需要输血。在我们的系列中，平均血红蛋白下降 2.17 g/dL 和 2.9% 的输血率至少与上述结果相当，因此我们的非肾盏穿刺实践没有比目前的实践标准引起更多的出血并发症。
应该强调的是，几种类型的经皮技术，例如在非积水集合系统中放置肾造瘘管、经皮肾活检或顺行肾盂造影并不一定遵循 Sampaio 的无创伤性肾通路建立原则。但它们仍然不具有以下特点：显着的并发症发生率。单次穿刺肾造口术与双针肾造口术放置技术之间没有明显差异（直接穿刺肾盂以允许顺行造影剂输注，然后进行常规乳头穿刺）。同样，经皮肾肿块活检和随机肾脏活检获得的严重并发症风险确实最低（<0.5%），尽管它们不一定遵循实质通路的无血管途径 。换句话说，虽然非肾乳头通道穿过肾脏的血管结构，但后者不一定会转化为临床上显着的出血。
作为 PCNL 期间经皮进入集合系统的唯一点，后肾盏的穹窿有几个缺点。它限制了对单个进入点（后肾盏头端）的访问，使穿刺在技术上更加困难，增加了透视时间并尝试访问系统失败。此外，新手外科医生的学习曲线变得更加僵硬。此外，通过肾盏穿刺将安全导丝引入集合系统（优选输尿管）深处并不总是可能（例如，当肾盏中存在受影响的肾盏结石或选择了较低的肾盏时）。采用不限于肾盏穿刺的更灵活的访问，解决了大多数这些缺点。瞄准更大的区域（肾盏、漏斗部和骨盆）比单点（肾盏头端）更容易，直接结果是减少透视时间、最大限度地减少失败尝试和缓和新手外科医生的方法学习曲线，因为技术变得更容易掌握。此外，通过不限于肾盏头端的更灵活的穿刺方案，可以根据进入点来选择穿刺目标，这将更好地服务于每个病例的手术效率。通过这种方式，该方法在大多数情况下可以进入输尿管，使内窥镜更容易接触结石，从而减少手术时间，降低对灵活内窥镜的需求并有利于无结石率（图 1）。
Fig. 1
Fig. 1 通过不同肾盏端的穿刺路径，以及不利因素。在随附的球囊 (B) 扩张的内窥镜视图中（在内窥镜联合肾内手术期间），请注意进入部位的肾盂，如中、下盏的漏斗部（白色箭头）所示。1-6 大（放射状）肾盂结石和肾下盏结石的治疗策略 (1)。从中央 (2) 进入集合系统，允许安全导丝轻松进入输尿管 (3)。通道扩张至 30 Fr，并清除肾盂结石 (4)。通道的中心位置允许将内窥镜轻松弯曲到肾下盏，而不会撕裂各自的漏斗 (5)。结石碎裂后，插入malecot支架（6）
在采用中央穿刺方案作为 PCNL 的标准安全实践之前，还需考虑本研究的局限性。首先，整个队列都是由经验丰富的外科医生操作的。鉴于出血并不完全取决于穿刺的类型，当前队列中的低失血量也可能部分是由于对其他因素的过度纠正。此外，这是一项采用某种标准化透视引导穿刺的研究。鉴于 PCNL 方法的广泛变化，中央穿刺的安全性也应在其他技术中分别使用不同的患者位置（例如仰卧）、其他进入集合系统的角度，以及其他通道扩张器进行验证（例如，Alken）和术后通道管理方法（例如，无管化 PCNL）。第三，缺乏包括肾盏穿刺病例在内的比较是本研究的一个重大限制，无法得出明确的结论，需要通过随机研究 (RCT) 进一步记录以阐明中央和远端经皮通路之间的发病率是否存在任何差异经皮通路。尽管如此，该队列包括复杂病例的未选择性质加强了本研究的结论，即经皮通道的中心位置不一定是并发症发生率相关的因素。最后，为了限制患者不必要的辐射暴露，无症状病例的术后无石状态通过 KUB 和超声检查进行评估，这可能会漏掉一些残留结石的病例。
结论
支持所有 从事PCNL的 外科医生普遍接受通过肾盏头端进入是安全的PCN的观点。因为缺乏比较不同进入部位的研究。根据我们的经验，除世界公认的规则（肾盏穿刺）之外的其他途径也是可能的，而且可能并不是如之前所说的如此危险。
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