醉美风景在险途 记一心脏“炸弹”拆除病例
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作者：米勒之声
醉美风景在险途
记一心脏“炸弹”拆除病例
四季之中最爱秋，风轻云淡，秋高气爽，收获满满，也是休养的好时节，可以安眠入睡。可近几日，却时常做梦，气管导管脱落了，给不上氧气，要紧快再插管，血、痰糊成一片，看不到声门，急，遂惊醒。呼吸失控，是麻醉医生的职业噩梦，一但这样险情出现，就意味着几十秒钟时间里，患者就有性命之虞。虽然很多时候，手术室里“最清闲的人”看似是麻醉医生，安坐手术床旁，好似很悠闲，实则耳朵听着、眼睛看着、心里想着的，却从未有一丝放松，紧盯着，当天边飘来一朵乌云的时候，就要未雨绸缪，出手防范，尽量把危险消灭在萌芽状态。有时难免也会草木皆兵，神经过敏。在经过几次险情之后，就算在休息之余，脑海中也不免常想起之前见到的处置情景，再在心中推演几遍。也许万一那天工作中，梦想变成现实，真正着手处理时，那就会心中有底从容应对了。
前些日，心外科来了位手术病人，邀麻醉科参加多学科术前讨论。病人是位四十岁女性，体检偶然发现，盆腔里有肿瘤，再检查发现，肿瘤起源于子宫肌瘤，后缓慢发展为静脉内平滑肌瘤病（IVL），虽是良性肿瘤，但是生长的生物学行为却和恶性肿瘤一样，部分瘤体开始在腹腔的大血管里开枝散叶，逐渐蔓延，侵入子宫静脉内，进入下腔静脉，再一点点向上，伸入心脏里。影像检查清楚的显示，患者盆腔中有柚子般大小的子宫肌瘤及右侧卵巢肿瘤，在腹部大血管内还遍布着，枝条状，串珠状等大小不一的众多瘤体。最远的瘤体就在右心室里飘摆着，随心跳来回搏动着，最远的瘤栓尾巴已越过右心室，深入肺动脉腔里。要想根治肿瘤，就必须尽可能的完全切除所有肿瘤。盆腔里的还好说，下腔静脉和心脏里的瘤栓就很麻烦，切开固然可取，可是术中瘤拴脱落漂至心脏或肺动脉里，影响心泵血流剧减，或者肺栓塞，接着心跳骤停。瘤栓堵塞，复苏也是十分困难的。术中循环一旦失控，复苏很难，长时间组织缺血，那就是非死即残。这是让麻醉医生无比纠结的险情。
心脏中跳动的瘤栓
手术时的麻醉医生，像是在上甘岭阵地的战士，任务就是抵御敌人的反扑，确保阵地不失。在术中维持好患者的循环和呼吸，这是麻醉医生最重要任务，还需保证机体供血供氧，纠正出血，内环境紊乱，处理原有慢性疾病等等。越在病情复杂危重，或手术在心、脑、肺等重要区域操作时，麻醉医生就会直面巨大的术中风险。就像要承受漫天炮火轰击，敌军成群的进攻，此刻的麻醉医生那一定是满脸烟尘，内心焦灼。麻小蒂想起有几次参加麻醉学术会时，医生们探讨危重手术经验时，有直肠癌的冰冻骨盆，组织黏连成一团，极易出血不易分离，难以切除;和像巨大脑动脉瘤切除手术，也是极易发生动脉大出血的病例。手术者提到，这类手术我们做的很成功，每个患者术中出血大概也就是一万三千毫升左右。听到这里，麻小蒂心中不免一惊，想想这些手术中的麻醉医生会承受多么大的重压。就算六个小时手术时长，平均每小时出血就要两千多毫升，出血最快的时候，就算通过两路中心静脉外加两路外周快速输液，一小时输五六千液体也维持不住循环稳定。只能靠麻醉医生不断给抢救药物，加压推血，费尽莽荒之力去维持崩溃边缘的机体。这种高危手术能成功完成，是靠那些麻醉医生们化身为拆弹部队的防爆服，在术中危情炸弹引爆的时候，因为职责所系，依靠他们的技术和辛劳，去硬扛爆炸的冲击波，保护患者术中安全。在经历了多次的爆炸冲击之后，防爆服上不免会留下累累弹痕和裂纹。全国这十余年，在日复一日重压下的工作， 已有近二十多位年轻的麻醉医生倒在了自己的工作岗位上，这就是那些弹片的印记。
再考虑这个手术风险，这个心脏有瘤栓的患者。瘤拴脱落了，会塞住心脏，或堵住肺动脉引起肺栓塞，可能瞬间就会心跳骤停。这比大出血还难抢救，就是给急救药也不好使，血流循环几分钟不能恢复，大脑受损将不可避免。这就是一颗大的随时会爆的心脏炸弹。前年麻醉学术年会上，301的傅强麻醉医生就曾报道过一例类似的病例，一名年轻的女性患者诊断为盆腔巨大肿瘤,准备手术。刚要上手术床搬动了一下,患者就突然昏迷,血压骤降,血氧饱和度迅速下降到85%。此刻,手术还未准备好,就先要抢救了，傅医生首先就判断极有可能发生了下肢或盆腔静脉的血栓脱落,造成了肺动脉不全栓塞。麻醉医生立刻心脏按压、紧急气管插管接呼吸机机械通气,下食道超声探查发现，髂静脉等处形成的血栓，脱落已造成大面积的肺动脉栓塞。紧急呼叫心内科准备手术，急行血管介入术溶栓。十来分钟后，患者带着Lucas 心肺复苏机(一种机械代替人力实施胸外按压等基础生命支持操作的设备),一群医生护佑飞奔着，转入另一楼层的杂交手术间后,进行了紧急介入溶栓,才挽救了患者的生命。这是反应迅速，判断准确，设备精良，国内急救条件最好的医院才有的好结果，麻小蒂也曾目睹过一例腰椎骨折手术，可能是术中骨髓脂肪挤压进入血管，引起肺栓塞，上一秒还体征风平浪静，下一秒患者就心跳骤停，指脉氧没了，呼末二氧化碳没了，推了很多抢救药，却毫无起色，很快人就没了。就像遭遇闪电般的瞬击，快的还没来及完全反应过来，感觉还有好多劲没使出来，就都已结束了。麻醉医师的噩梦和焦虑不是与生俱来，是目睹血与生命的之后的痛苦警训。
但是手术是必须做的，麻醉医生的使命，是预判危险，但却不能躲避炸弹，反而要在爆炸那刻尽可能顶上去。保证患者安全，虽无多少把握，唯一能安慰一些的是，瘤体细长，且质地较韧，不易断离和完全堵塞血管，患者年轻身体状况还不错，后面还有体外循环支持，只要循环中断不超过五分钟，脑损伤就可以避免。已无退路，做最坏的筹划，争取最好的结果，只能先做好各种情况的处置方案，顶不住也要能撑着，和防爆服一样，尽可能给多争取点防护，等待体外循环和手术医生的援军到达。
麻醉医生-左上角箭头所示
手术按计划启动，相关科室的科主任和医护们都早早等在手术台边，随时准备上台。麻醉医生是最早开工的，首先要准备好所有想到的急救药品和设备，手术室里急救药虽然是唾手可得，但掰安瓿、抽药、稀释，要花费十几秒钟，耽误的太久了，要提前抽好所需剂量，需要时拿起注射器，只需一秒钟就可注入血管里。平常手术，手臂上扎留置针就够用，药物注入，流经上臂七八十厘米血管后，就会到达心脏起效。而这台手术，麻醉医生要先在患者颈部颈内静脉植入导管，通过这个导管只需十八九厘米，注入的药物就会直达心脏里，缩短了五六十厘米的路径。今日的手术抢救，需要贴身肉搏，时间和距离，就是一秒一毫都要争取，生死也许就在这分寸之间。还要行气管插管控制气道呼吸，下好食道超声探头，食道超声监测也是很重要的安全保证，可以随时看到瘤栓位移和变化，指导手术及术中急救等等。繁琐周密的术前各项准备，就是手术安全的保证。
心脏瘤栓取出瞬间
麻醉准备到位，手术开始，第一步妇科医生先切除盆腔里的肿瘤，挖掉肿瘤的根。术者顺利切下了包裹着肿瘤的全子宫双附件，在左侧卵巢静脉血管里抽取出约15厘米长瘤栓，左侧子宫静脉里抽出约10厘米的瘤栓，右侧卵巢静脉取出约10厘米瘤栓，分离暴露出下腔静脉下端约3厘米备用。大概用了不到两小时，这段手术过程，术中循环很平稳少有波动，还算顺利。接着继续手术的第二步，心脏取栓，砍净肿瘤枝叶，也是麻小蒂最担心的步骤。麻小蒂开始提前高浓度通氧，增加血液里氧储备。再调整手术床保持头低足高，右侧稍高的平卧位，适量补液维持前后负荷，减慢心率等预防措施，减缓栓子向心脏的飘动几率。心外医生打开胸腔，建立体外循环，就在心脏的动静脉大血管插管的时候，血压就忽的坐上过山车，刚还是一百多血压，下一秒就只有二十了。血管里的瘤体受挤压后失稳了，飘摆中，影响到心脏的泵血了。开始给升压药，血压回升了点，还是不停上下波动着。主动脉插管，血压不能太高，会增加手术出血还可能引发主动脉插管的并发症。拿着强的、弱的好几种升压药，换着药，小剂量的不停分次给药微调，血压不能太低，心跳易停，太高会影响手术，稳住，就像执行驼峰航线飞行的飞机，撞山和失控就在一瞬之间，几分钟是如此漫长，让人无比忧心，手下给药却要快和稳，不能出一点失误，坚持再坚持一分钟。台上医生建好体外循环管路，开始体外循环转机控制循环血压。心脏可以停跳了，可血压还是不稳，还得继续不断地推药维稳，再坚持几分钟。手术医生继续，切开右房、主肺动脉，从心腔里夹出了一长串，串珠样的灰白色的光滑坚韧的瘤体，血压循环这才渐渐稳定下来，这下不急了，仔细清除右心房心室里，发现有一段瘤体紧紧缠绕在三尖瓣上。看到这里，只感到后背发凉，没有发生严重肺栓塞，全因瘤体被三尖瓣拖住了，没有全部涌入深部的肺动脉，只影响右房室的血流，造成了血压波动，没有发生更危险的肺栓塞。为了切净瘤体，只好切除三尖瓣，更换上了新的人工瓣膜。应该感谢三尖瓣，岁月静好，是因有未名者的牺牲，才得以成就。术者再三检查清理干净之后，缝合心脏，撤除体外循环后，妇科医生再接力，在下腔静脉下端处再切开一个口子，取出下腔静脉下端里的20多厘米长的瘤体。这才算切净全部瘤体，结束手术。麻小蒂护送着患者到ICU，把重责交接给重症医学科的医生们，他们接棒继续监护术后生命体征，待其慢慢恢复，患者第二天完全苏醒，第三天状况稳定，转入普通病房了，十余天后康复出院，患者终于可以回归健康生活了。
切下的肿瘤全貌和体腔里大概位置
手术成功，患者得救，家属感谢万分。此时麻小蒂才能安下心来，不再焦虑，可以放松睡个好觉了。麻醉医生在手术室，驻守在自己的阵地上，每天紧紧张张忙忙碌碌着，却少有关注，职业的辛劳不为大众所知。然而挽救处于险境的生命，亲眼见到她们，历经磨难，恢复其宁静的生活，就是对焦虑忙碌着的麻醉医生们最大的安抚。抬头看看窗外远方，那有着片片金黄色树叶的秀美树林，正是经历秋日与寒夜之后，才造就出这最美的风景，这不正是，醉美风景在险途。
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