RAUS专栏｜经腰手术体表标志05
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作者：医学镜界
导语
年轻外科医师的成长，从来都不轻松！我们期待上台、期待主刀，我们夜读经典，膜拜大神，甘苦其间，我们都一样！
手术是我们的标签，而学习手术最重要是学习解剖。书本解剖和手术之间的距离，越优、越短，越好！而这之间有两座桥梁可大助我们——术中解剖和影像解剖。每个医师都在读这两者，而在这里，我们要把这两部分系统化起来。主题是：精研解剖，优学手术！得各界教导、启发、支持，这是我们的学习体会和总结提炼，和您分享，也期待分享您的真知与灼见！
这不是最终版，是1.0版，是进行时。在此广邀志同道合之士与我们联系，一起携手，把它做得更完满一些！
5.髂嵴和髂嵴最高点
髂嵴(标志8)现在最多是用在腹腔镜Trocar置入时定位，或者结石、输尿管狭窄、肿瘤等病灶的定位。传统肋下切口、Foley切口的尾侧端也可以此定位，并根据病变和手术的操作范围在体表利用这些标志进行规划。
髂嵴是髂骨的上沿，从轴位CT上看，水平高低不一，其和肋弓间的距离也随之变化。髂嵴最高点(标志6)在髂嵴背侧近中线部，约在肩胛线左右，水平位置比髂嵴高，更近头侧，也高于骶髂关节，约在第3、4腰椎之间的水平。两侧髂嵴最高点连线即为通常说的嵴间平面，其意义也是定位。另外，该点也是腹内斜肌的起点，特殊手术入路或诊断时，可借助该点做判断。这两个标志，通常都比较容易触诊及定位。
由髂嵴最高点向两侧，髂嵴水平逐渐降低，但走形不同。后腹腔镜观察孔Trocar置入点位于腋中线和髂嵴交点处上方约1cm处，在髂嵴最高点的外侧。如果肋弓与髂嵴距离过短，比如身材较矮或者儿童，可以将最低Trocar点向腹侧移向腹侧，增加Trocar间的距离，以获得较合适的操作空间。
髂嵴最高点的腹侧面距离长，其跨度内解剖结构细节较多，因此需要对其走形及其在影像学上的表现进行仔细阅读，以更精细的进行定位。传统的解剖学上，将髂骨分为上下两部和三面（臀面、骶骨盆面和髂面），从影像上看，髂嵴最高点向腹背两侧降低，开始都比较平缓。背侧约占整个髂嵴的后1/3，自最高点始，下降的更陡些，并于骶骨形成骶髂关节。髂嵴腹侧向下，在开始的平缓后，有一个明显的收回，此为髂前上棘。
6.髂前上棘
髂前上棘（标志7）是非常重要的解剖标志。大约是腹腔和盆腔标志上的一个过渡，对于腹腔、盆腔和腹股沟的器官和结构均有定位作用。髂前上棘是腹股沟韧带的起点，是腹股沟韧带、内环口、精索及其内容物定位的基础。在经腰手术中，它的定位意义较小，主要是后腹腔镜手术中，加辅助Trocar时需要借之定位。
为了理解髂前上棘影像上的表现，先从解剖角度分析。棘，通常指较大的一个肌肉或腱组织附着点，所以其具有一定宽度或高度，在明显收回之前，有数个层面的宽度，均为髂前上棘。阅片时可利用这些特点。
7.脐
脐(标志9)，在经腰手术主要用于病变及各重要结构的定位，经腹则价值更多。脐的位置不甚固定，大约相当于腰3-腰4水平。通常的侧卧位，腰桥对准脐部稍上。相当于主动脉分叉水平稍上，但分叉水平有变异，年龄和BMI都有相关性。脐窝上下界和中央部在影像上均能准确利用。
下面用一组连续的CT影像（脐水平开始，从头侧向尾侧，到髂前上棘下缘为止），讲述髂嵴、髂前上棘、脐的影像特征及其与腔内结构的对应关系。
图68 最先出场的脐窝上缘
图69 脐和腔内结构的对应关系
图70 将这种对应关系调整到腰部入路操作中来
图71 脐窝中心
图72 经腰入路可以显露到髂血管，比如后腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术
图73 单纯经腰入路，可以显露血管，但难以进行血管内侧的操作
图74 改良的一种思路是将Trocar转到腹侧
图75 而腹膜外腔隙这样制备
图76 该改良术式下的血管，注意观察血管的视角
图77 髂嵴最高点和一般所称的髂嵴不是一回事
图78 髂骨的走形
图79 也可以找一些瘦的人，体会这些特点
图80 骨盆事实上可说的内容还有不少
图81 髂骨最高点向腹侧移行的形态值得研究，跨多个层面
图82 轴位上看，髂骨最“高”点低于腰大肌时，腰部切口就不好显露了
图83 后腹腔镜手术中最常用的标志（观察孔置入点）
图84 RAUS还关注一些通常阅片或解剖学中不关注的内容
图85 输尿管三段分法和碎石时骨的遮挡有关
图86 髂骨沿的形态
图87 对输尿管各点的准确定位在传统开放手术和腹腔镜入门手术中意义尤其明显
图88 淋巴结清扫术的范围和手术规划
图89 经腹下尿路手术的一个Trocar大约在这个水平
图90 可以规划一下该Trocar的操作
图91 影像中的解剖可以很细致
图92 课本解剖到个性解剖
图93 髂前上棘来了
图94 肌肉的附着点的作用塑造了形态
图95 解剖相互关系的反复阅读
图96 有新认识、新发现
图97 继续
图98 RAUS下，这是个内在的解剖标志
图99 髂前上棘的最后一个层面
作者：程庆（海口市人民医院）
编辑：王靖
审核：李升
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