目标导向液体治疗在围术期的应用
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作者：米勒之声
目标导向液体治疗是目标导向治疗 （goal-di-rected therapy, GDT） 中一种改进患者转归的方法 ，旨在通过设定能够反映患者血管内容量的监测指标，并在围术期加以实时动态监测与处理始终将该指标维持在正常范围， 并由此降低患者术后的重大并发症，改善患者的术后转归。
1. 目标导向液体治疗导向指标的选择 ：
传统反映左右心室前负荷的指标为中心静脉压（central ve-nous pressure, CVP）及肺动脉楔压 （pulmonary arteri-al wedge pressure, PAWP）， 但由于其与心室舒张末期容积的相关性受到心室顺应性的影响而较差，因此采用 CVP 或 PAWP 作为目标导向液体治疗的指标存在质疑。 最近 10 年来，随着监测设备的发展，通过动脉血压连续心输出量监测技术可以实现每博量变异率（stroke volume variability, SVV）的监测 ，但监测该指标的前提条件是在机械通气下，潮气量≥8 ml/kg，无严重瓣膜疾患及严重心律失常。
手术中，SVV 超过13%则预示患者血管内有效循环血量不足 ， 需要补液或者输血以使其低于 13%；SVV 低于 13%时，以1～2 ml/（kg·h）的 速度补充维持液体输注量 ，直至在意外失血或血容量降低使 SVV 超过 13%，需要加快输液速度直至其低于 13%。 在机械通气以及具备有创动脉血压监测的条件下，某些监护设备能够监测脉压变异率（pulse pres-sure variability, PPV）， 它也是可以准确反映血管内有效循环血量的指标之一。PPV 超过 15%预示血管内的容量不足， 低于 15%则预示血管内有效循环血量充足。
围术期以 PPV 低于 15%为导向的目标导向液体治疗可以达到改善围术期患者术后转归， 降低液体过量输注导致的术后严重并发症的目的。 由于 SVV 与 PPV 目标导向液体治疗的指标多适合于机械通气患者， 但临床麻醉中很多患者均为非机械通气患者， 因此在此类患者中选用的目标导向液体治疗的指标十分重要。 尽管采用被动抬腿试验并测定每搏量（stroke volume, SV）的增加率可以反映血管内的容量状态，但手术当中难于实现。 最新的设备，如 LIDCOplus，可以用于非机械通气患者，通过实施液体反应性试验， 即在 3～5 min 内给患者输注理想体重3 ml/kg 的液体，在输液结束后自动获得 ΔSV，观察其是否超过 15%作为输液反应性试验阳性指标，用于反映血管内循环血量不足，并可作为继续实施第 2 次液体反应性试验的前提， 直至 ΔSV低于 15%。
液体反应性试验阴性后， 维持输液量为1～2 ml/（kg·h）， 直至在意外失血或者血管内容量存在不足时，再次实施液体反应性试验直至阴性。 除此之外，在新型 Maximo 设备中，在非机械通气患者可以监测到的灌注指数（perfusion index, PI）或脉搏变异指数（pleth variability index, PVI）也可以实时反映血管内容量状态，指导患者的补液或输血，但在诸多应激性医学状况（如大失血等）以及给予血管收缩药物的情况下，PI 和 PVI 的准确性可能受到影响。
2. 目标导向液体治疗的临床应用与术后 转归 ：
英国危重病协会等多个学会发起并倡导的目标导向液体治疗指南明确指出， 有效监护血管内容量有益于改善患者的术后转归， 在腹部手术患者的循证医学证据级别为 Ia 级，在骨科手术患者为 Ib 级。 这些指南的发布与推广， 无疑促进了目标导向液体治疗在围术期的应用。 2012 年在 Anesthesia & Analgesia 发表的荟萃分析研究表明， 实施目标导向液体治疗或者限制性液体管理方案，有益于降低患者术后肺水肿、肺部感染、肾功能障碍、术后肠排气延迟等诸多并发症。
研究对于临床麻醉患者液体管理的启示是， 采用目标导向液体管理策略可以有效降低术中过多液体输注， 并降低液体过多输注引起的多脏器并发症的发生，由此改进患者的术后转归。 应用 LIDCOplus 实施目标导向液体治疗， 通过个体化液体治疗降低了剖宫产术中血管收缩药物的使用频度， 并由此降低与输液不当以及缩血管药物过多使用对胎盘血流的影响， 减少了胎儿发生无氧代谢的风险，并改进胎儿剖出后的 Apgar 评分。 相信在高危产妇的应用，如先兆子痫者，可能给产妇及胎儿带来的益处更多。
3. 目标导向液体治疗的临床应用展望 ：
麻醉学正在向围术期医学发展， 而围术期医学的主要特征是关注患者的术后转归及重大并发症防治。 目标导向液体治疗正是基于这样的发展趋势， 将术中的液体管理与术后转归做相关性研究， 不断推进有效的液体导向指标的探索，以期更有效地指导临床，改进患者的术后转归。 随着中国老龄化以及危重患者的不断增加，目标导向液体治疗在临床麻醉中的价值将逐渐得以凸显。
因此，尽最大努力采用当前一切可用于目标导向液体治疗的指标将会为患者良好的术后转归提供保障。 我们应该改变传统观念，摒弃传统程式化补液的理论与模式， 将个体化目标导向液体治疗更广泛地用于患者围术期管理。
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