信息来源：互联网   发布时间：2021-11-29

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肾内压在现代腔内泌尿外科手术 （Mini-PCNL和F-URS）中的作用分析（下：PCNL篇）热血传奇新开私服,凤舞香罗,唐诗三百案,

作者：医学镜界

mPCNL手术过程中的肾内压（IRPs）

共确定了11项mPCNL研究。其中有2项为体外人工模型研究，3项为离体猪模型研究，1项为以猪为试验动物模型的体内研究，5项人体体内研究。一个研究小组对“4.8 F 的PCNL和标准PCNL”进行了比较。一项研究对8.5 F的鞘进行了测试。一项研究对9.5 F的鞘进行了测试分析。其他研究则对12～27 F的鞘进行了测试分析。3项研究中，灌流压（IPs）小于100 cm H2O，5项研究中，灌流压为100～200 cm H2O，4项研究中，灌流压（IPs）大于200 cm H2O。有两项研究并未报道灌流压。共有4项研究计算得出了灌流速率（FRs），变化范围为60～500 mL/min不等。肾内压的变化范围为2.4～53.44 cm H2O不等，最大肾内压（IRPs）的变化范围为8～115 cm H2O不等。

IRP值和不同尺寸的导引鞘

灌流压（IP）和灌流类型与肾内压（IRP）增大有关。外鞘直径小于10 F时，肾内压（IRPs）的变化范围为12～41.2 cm H2O，最大肾内压（IRPs）的变化范围为“＜20 cm～106 cm H2O”。鞘增加至12 F和15 F时，肾内压（IRPs）和最大肾内压（IRPs）的变化范围分别为“16.3 cm～21.76 cm H2O”以及“＜20 cm～56 cm H2O”。使用14～16 F的外鞘时，肾内压（IRP）和最大肾内压（IRP）的变化范围分别为“10 cm～53.44 cmH2O”以及“26.53 cm～115 cm H2O”。当使用17～18 F的鞘时，肾内压（IRPs）和最大肾内压（IRPs）的变化范围分别为“6 cm～39.7 cm H2O”以及“6.8 cm～40 cm H2O以上”。最后，当使用21～27 F的导引鞘进行操作时，肾内压（IRP）和最大肾内压（IRP）的变化范围分别为“8 cm～50 cmH2O”以及“8 cm～13.6 cm H2O”。

肾内压（IRP）与灌流压（IP）和灌流泵的关系

鞘的尺寸也与肾内压（IRP）升高有关。灌流压（IP）＜100 cm H2O时，肾内压（IRP）和最大肾内压（IRP）分别为“2.4～41.2 cm H2O”以及“39.7～51.1 cm H2O”。灌流压增加至100～200 cm H2O时，肾内压（IRP）和最大肾内压（IRPs）的变化范围分别为“12～53.44 cm H2O”以及“＜20～115 cm H2O”。灌流压增加至超过200 cm H2O时，肾内压和最大肾内压的变化范围分别为“14～26.53 cm H2O”以及“29～> 48 cm H2O”。最后，在强制灌流条件下，肾内压（IRPs）和最大肾内压（IRPs）的变化范围分别为“12～41.2 cm H2O”以及“小于20～51.1 cm H2O”。

mPCNL手术过程中影响肾内压（IRPs）的重要因素

冲洗效用

Nagele等人在猪肾中采用“压力灌流结合感应控制抽吸装置（通过一个经尿道8 F 单J导管抽吸）”进行微创经皮肾镜取石术（MIP XS，8.5/9.5 F，7.5 F肾镜），肾内压（IRPs）有所降低。灌流压（IP）为100 cm H2O时，肾内压（IRP）降低比例为14%左右（19～14.5 cmH2O）。灌流压（IP）为150 cm H2O时，肾内压（IRP）降低比例为28%左右（37～26.5 cm H2O）。

多通道效用

Abourbih等人以猪为试验动物模型，对单通道和双通道条件下的肾内压（IRPs）进行了检测分析。单通道条件下，硬性肾镜的肾内压（IRPs）高于软肾镜（43：15 cm H2O）。使用硬镜进行操作时，单通道条件下的肾内压（IRPs）高于双通道（43：13 cm H2O）。使用软肾镜时，单通道和双通道条件下的肾内压（IRPs）无任何区别（15:14.6 cm H2O）。

负压鞘

Lai等人在75名患者中，对“新型mPCNL系统和18 F‘Peel-away输尿管导引鞘’”进行了比较分析。研究数据表明，使用负压鞘时，肾内压（IRPs）更低（14:24 cm H2O）。负压鞘治疗组中，有13例患者“高肾内压（IRPs，＞40.8 cm H2O）累积时间超过50 s”。Peel-away治疗组中，有50例患者“高肾内压（IRPs，＞40.8 cm H2O）累积时间超过50 s”。Zanetti等人对122例连续mPCNL手术（使用相似的治疗器械）的临床治疗数据进行了整理分析，也得出了相似的研究结果，肾内压为15.3 cm H2O。肾内压（IRP）＞40.78 cm H2O的累积时间不超过30 s。抽吸通道闭合时，肾内压最大（峰值IRP），仅有3例手术的肾内压超过了阈值（40.78 cm H2O）。

fURS和mPCNL手术中的智能压力控制情况

腔内泌尿外科上尿路手术中，肾内压（IRPs）的重要性不言而喻，许多企业和研究小组都致力于使用不同的专利技术，以便在手术过程中实现对“灌流速率（FR），灌流压（IP）和肾内压（IRP）”进行评估和控制。

Doizi等人在fURS手术过程中，通过使用“PressureWire压力导丝（St.Jude Medical，USA）”实现了对肾内压（IRPs）进行持续监测（共4例患者）。该导丝（0.014″）末端3 cm处装有一个数字传感器，该传感器可通过“电信号或无线的方式”将压力信号传输至控制台，从而可实时显示压力和温度。该器械适用的压力范围为“-40.8～407.9 cm H2O”，目前仅可监测术中肾内压（IRPs）情况，尚无法控制术中肾内压（IRPs）。

新型IRP监控系统由“灌流和抽吸平台，装有压敏端头的UAS，压力监测器，蠕动泵，直流电机负压泵和计算机”构成。所使用的输尿管导引鞘（UAS）有两个通道：一个通道用于监测压力情况，一个通道用于完成抽吸操作同时也是工作通道。手术操作人员可通过压力反馈系统使肾内压（IRP）保持稳定，并可将灌流速率设置为“50，100，150 ml/min”，将肾内压（IRP）的预警值设置为27 cm H2O，将最大IRP（阈值）值设置为40.8 cm H2O。研究人员在以猪为试验动物模型开展的研究以及人体研究中，将该系统应用到了fURS手术过程中。通过研究证实了该系统的“可行性，安全性以及有效性”，手术过程中可将肾内压（IRPs）维持在低于30 cm H2O水平，结石清除率高于90%。同一个研究小组使用该系统对鹿角形肾结石患者进行了mPCNL手术（将一个具有压力测量功能的抽吸鞘连接至操作平台，以便实现负压抽吸。鞘内装有一个集成的压力传感器，以便将压力值传输至操作平台）。将一个5 F输尿管导管与有创血压检测装置相连接，以便实现监测和控制肾内压（IRP）的功能。研究人员已经证实，使用该系统进行治疗时，结石清除率提高，并发症发生率降低，手术时间也缩短。

比较分析“新旧研究数据”

开展此项工作以来，许多研究小组都精心设计并实施了一些结构化的研究，以便在手术过程中对“肾内压（IRPs）”进行评估分析。然而，目前主要采用软镜手术替代半硬镜手术以及采用mPCNL替代标准PCNL，这在一定程度上反映出了治疗技术和器械的发展情况。值得注意的是，许多人体体内研究已经取代了人造模型研究或体外动物模型研究（表1和表2）。

为保持足够的灌流（IF）以及降低肾内压（IRPs），多数病例在进行fURS手术时都需要使用输尿管导引鞘（UAS）。多数情况下，外科医生都倾向于使用尺寸为“10/12F或12/14F”的UAS。目前，优化调整后，灌流压（IPs）不得超过阈值（200 cm H2O），许多研究小组都表示灌流压（IPs）为“100～200 cm H2O”不等。重力灌流仍然发挥着重要作用，但新技术也提供了一些新的泵流装置，在手术过程中能够防止出现肾内压不受控制升高的情况。报道称：根据灌流压（IP）和灌流类型的不同，肾内压（IRPs）的变化范围为2.72～115.3 cm H2O不等。与之前报道的情况肾内压（40.8～99.35 cm H2O不等）相比，已经得到了显著改善。在强力人工灌流过程中，虽然最高IRPs并未达到600 cm H2O，但在一些病例中最高IRPs仍然超过了400 cm H2O。然而，目前，研究人员尚未全面的对“IRPs的持续升高情况及其影响”进行分析。与先前的研究相比，临床治疗实践中并未使用异丙肾上腺素。

在经皮手术治疗领域，与microPCNL手术相比，人们对mPCNL手术的研究更为广泛。这可能与“使用超细器械会导致高肾内压（IRP）”有关。外鞘直径通常不小于12 F。此外，医生通常会倾向于使灌流压（IP）保持在低于200 cm H2O水平。临床数据表明，肾内压（IRPs）始终维持在临界水平以下，最高IRPs很少会超过50 cm H2O，“峰值IRP累积时间”最长为30～50 s。

研究结论：

越来越多的临床证据证实了“肾内压（IRP）在肾结石手术中的重要性”。在fURS手术过程中经常会使用输尿管导引鞘（UAS），不管采用何种方式进行灌流，通常都能够避免肾内压（IRP值）过高的情况发生。报道称，目前在mPCNL手术中（主要通过冲洗效应和负压鞘）的IRPs值仍然维持在低水平。目前人们已经研发出了“术中IRP测量装置以及智能压力控制装置”，这些器械的“可行性，准确性以及有效性”也已经得到了证实。对尿路并发症来讲，“控制肾内压（IRP）”已经不再是被人们所忽视的预测因素了。然而，目前临床证据仍然存在异质性，尚仍旧缺乏设计合理的研究以及人体研究。针对这种情况，非常有必要开展更加深入的研究。

----Tokas T, Tzanaki E, Nagele U, Somani BK. Role of Intrarenal Pressure in Modern Day Endourology (Mini-PCNL and Flexible URS): a Systematic Review of Literature. Curr Urol Rep. 2021.

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