自动化腹膜透析2021专家共识发布，5分钟速览
2021年6月17日晚上22点，重庆医科大学附属儿童医院重症医学科（PICU）依然灯火通明。 这个被人们称为“患儿生命最后一道防线”的科室，正在上演一场生死时速的争夺战：医护人员紧张有序地对一经济参考,nba2008,北京烤鸭介绍,
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作者：黄淮nurse
自动化腹膜透析（APD）是肾脏替代治疗的重要手段，因其具有使用方便、透析剂量灵活、小分子溶质清除能力强、患者社会回归性好等优点，日益被关注。由中国医师协会肾脏内科医师分会组织撰写的《自动化腹膜透析中国专家共识》（以下简称共识）正式发布。本文主要介绍APD的适应证和禁忌证、处方设定、模式选择、常见问题、相关并发症、随访管理等六个方面。
一
APD适应证及禁忌证
1.APD适应证
APD的适应证和常规腹膜透析的适应症相同：①ESRD、急性肾损伤（AKI）；②某些药物和毒物中毒；③难治性充血性心力衰竭；④急、慢性肝功能衰竭或重症胰腺炎。
2.APD的优势
APD优势有两点，分别为疗效优势和操作优势。
①高转运或高平均转运腹膜特性者、AKI、避免过高腹内压等患者有较好的疗效优势。
②操作优势包括：工作、学习等原因致白天无法执行多次换液者；儿童ESRD患者；需要辅助腹膜透析操作的患者；患者倾向性选择。
3.APD禁忌证
APD的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证，与常规腹膜透析基本相同。
二
APD治疗处方的设定和调整
1.APD初始处方的设定
（1）治疗时长：综合患者和所使用的APD功能设定APD治疗时长。
（2）夜间交换次数：建议夜间交换次数为3-5次。
（3）日间长时间留腹：多数残余肾功能较低或已完全丢失的患者需进行日间长留腹，以增加时间依赖的溶质（尤其是中分子溶质）清除率。目前APD患者的治疗推荐意见参考持续非卧床腹膜透析患者，而后者每天透析24h。
（4）腹透液浓度：APD初始腹透液浓度选择各不相同，取决于患者的容量状态和残余肾功能。
2.处方调整
（1）增加溶质清除率
APD患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：①延长夜间单个循环的留腹时间；②增加夜间单个循环的留腹容量；③增加夜间换液次数；④增加腹膜透析超滤量；⑤如为夜间APD治疗，白天可增加1-2袋腹透液交换。
（2）纠正容量超负荷
APD患者需要纠正容量超负荷和（或）增加超滤时，可考虑以下方法：①降低盐和水分摄入；②根据腹膜转运特性和清除需要，可缩短白天留腹时间；或根据特殊清除需要，增加1-2袋腹透液交换；③增加腹透液浓度；④白天留腹时，有条件时可采用艾考糊精腹透液；⑤对于尿量>100ml/d的患者可使用襻利尿剂等增加尿量。
三
APD治疗模式的选择
1. 间歇性腹膜透析（IPD）
IPD为非持续性，存在部分干腹时间的APD治疗模式。此模式适用于短期过渡性治疗，基本不用于长期维持治疗。IPD可用于仍有残余肾功能的患者；紧急起始腹膜透析小剂量治疗；腹膜高转运患者；规律CAPD患者出现明显腰背痛不能耐受，或并发疝气、导管周围渗漏等；AKI及某些药物急性中毒时的救治等情况。
2. 夜间间歇性腹膜透析（NIPD）
NIPD是夜间进行的一种间歇性腹膜透析，通常每次腹腔内灌入1-2L，留腹1-2h，持续治疗8-12h，每周7个透析日，是APD常用治疗模式。主要应用于残余肾功能较好、腹膜高转运或高平均转运患者。操作简便，能够提高患者生活质量，尤其适用于需白天正常工作、学习的腹膜透析患者和需要他人照顾的腹膜透析患者。由于透析时间缩短，对中分子溶质清除率相对较差。
3. 持续循环腹膜透析（CCPD）
CCPD是患者夜间APD治疗、日间腹透液持续留腹的APD治疗模式，适用于NIPD以及大剂量CAPD不能达到充分透析的患者。
4. 潮式腹膜透析（TPD）
TPD指在透析开始时，向患者腹腔内灌入一定容量的腹透液留腹后，只引出腹腔内部分腹透液，并用新鲜腹透液替换，这样使得腹腔内腹膜组织始终与腹透液接触，直到透析治疗结束后再将腹腔内所有的液体尽可能引流出来。
适用于：①腹膜高转运患者；②AKI；③紧急起始腹膜透析患者；④引出腹透液时伴有疼痛的患者。
5. 持续流动性腹膜透析（CFPD）
CFPD是一种高清除率的APD模式，能够显著增加液体超滤。主要适用于某些重症AKI的治疗。
6. 可调式APD（aAPD）
APD治疗时，每个周期的留腹时间和留腹剂量均可变。aAPD模式理论上有其独到的合理之处，但目前仅在欧洲进行了小样本临床试验。对于患者选择、APD机程序的可操作性等方面还有待积累更多的临床经验。
四
APD常见问题原因及处理方法
1.超滤量不足或负超滤
①可检查线路，确保管夹开放；②检查最低引流量；③检查是否为重力型APD，位置是否过高；④导管功能不良或腹膜透析的机械性并发症，需评估导管功能及并发症情况，专科随访处理；⑤腹膜功能衰竭：评估后调整处方或转血液透析；⑥血糖过高：监测并调整血糖。
2. 灌入量不足
①检查线路；②检查并补充腹透液。
3. 温度异常
①检查机器参数，将温度设定在（37±1）℃范围内；②正确放置腹透液，与加热板充分接触；③控制室内温度，调整至20-23℃。
4. 发生腹胀、腹痛、疑似过量注入
①检查引出量，若相差过大，停止治疗及时排出腹透析液；②零周期设置不合理或处方不合理需检查机器设置参数或调整处方。
5. 治疗过程中如厕
①治疗中禁止断开管路，以免增加感染机会；②建议在购买设备的同时配备移动推车。
另外，若发生供电异常、机器故障的情况，需根据机型联系相关护士、医师或工程师寻求解决办法。
五
APD相关并发症及处理办法
1.腹透液引出时腹痛
处理方法：采用TPD模式，减慢腹透液引出速度可缓解疼痛。
2.腹膜透析管位移、网膜包裹
处理方法：如导管已位移，可适当使用轻泻剂促进肠道蠕动、按摩腹部、适当活动引导导管复位；如出现腹透液引出障碍，可使用生理盐水加压推入导管。若以上手段无效，可采用手术处理。
3.睡眠障碍
处理方法：明确机器睡眠期间报警原因并排除，在安全的范围内，尽量减少夜晚报警。
4.透析充分性不达标
详见“APD处方调整”部分。
5.气腹
处理方法：对机器、导管进行检查，选用APD机兼容性好的连接管并严格按照APD操作流程进行安装。治疗过程中出现的腹胀，排除机器过量注入后，应进行腹部立位平片检查，量少，机体自行吸收，不需特殊处理；量多，可在换液过程中采用Trendelenburg位，按压腹部，促进空气排出，必要时进行人工穿刺抽取气体。
6.腹膜炎
处理方法：目前尚缺乏APD清除腹腔内抗生素的药代动力学研究，建议APD患者发生腹膜炎时应暂时更改模式为CAPD，或将NIPD改为CCPD或ECCPD并在日间长留腹的腹透液中加用抗生素，以满足抗生素留腹时间的要求（具体药物及剂量详见腹膜透析标准操作规程）。
六
APD随访管理
医师需定期随访评估患者临床状况，制定透析和用药处方，处理各种并发症，及时指导护士处理相关临床问题。随访频率为新患者出院后2-4周内随访，稳定的APD患者每三个月门诊随访，电话和远程随访每周一次。
随访内容需包括一般状况、实验室检查指标、腹膜功能及透析充分性评估、腹膜导管功能性评估、并发症评估、治疗方案调整和患者宣教与再教育。
文献索引：中国医师协会肾脏内科医师分会. 自动化腹膜透析中国专家共识. 中华医学杂志. 2021; 101(6): 388-399.
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