新冠+艾滋+结核三重感染，居然 10 天就治愈出院
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作者：推医汇
近日，International Medical Case Reports Journal 发布了一个新冠、艾滋、结核三重感染的病例报告，患者住院 10 天后顺利康复出院。[1]
本病例报告表明，合并艾滋、结核感染的新冠患者可以有良好的预后；此外，新冠患者入院时应考虑合并感染的可能性，针对所有相似临床表现进行全面检查。
从新冠、艾滋、结核三重感染中幸存的病例报告
（图片来源：International Medical Case Reports Journal ）
患者为 55 岁男性，以高热、头痛、咳嗽和呼吸急促 5 天入院，1 个月前咳血痰，伴有食欲不振、体重减轻、胸痛、夜汗和疲劳。
患者入院时情况很差，体温为 39.3 度，心率为每分钟 112 次，血压为 110/60 mmHg，呼吸频率为 38 次每分钟，呼吸浅快且使用了呼吸辅助肌，氧饱和度为 87%。肺左下叶有浊音，左上叶和下叶有粗糙的爆裂音，右侧胸部有水泡音，但在肺基底部大幅减少。
患者被紧急收入院，进行鼻导管吸氧。
使用常规治疗方法可治愈
根据入院后进行的常规实验室检查，患者白细胞增多，以淋巴细胞为主，红细胞沉降率升高。细菌生物膜（BF）中不含血红蛋白，肝肾功能无异常，随机血糖正常，胸部平片显示周边片状阴影。
胸部平片显示周边片状阴影
（图片来源：International Medical Case Reports Journal ）
患者艾滋病史 3 年，规律进行抗逆转录病毒治疗（TDF 300 毫克 + FTC 200 毫克 + EFV 600 毫克），入院时 CD4 T 细胞计数为 266 个每立方毫米，HIV-1 RNA 水平为 9000 份每毫升。
患者入院时鼻咽拭子新冠核酸测试显示阳性。但艾滋病患者可能因免疫系统薄弱而存在多种合并感染，经过全面检查，入院当天痰检结果显示结核分枝杆菌核酸检测阳性。
入院第 1 天，医生让患者继续使用入院前的抗逆转录病毒疗法治疗艾滋病，此外进行常规的液体管理和经验性抗生素（头孢吡肟），通过鼻导管吸氧使患者血氧饱和度保持在 92～96% ，同时每日给予患者 6 毫克的地塞米松，密切监测生命体征、呼吸情况和精神状态。
入院第 3 天，开始使用 RHZE（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）进行抗结核治疗。
入院第 6 天，患者退热了，一般情况也有所改善，此时新冠核酸检测结果为阴性，在室内空气下也能使血氧饱和度保持在 94% 以上。
入院第 10 天，患者出院，之后继续在门诊进行 2 周的抗逆转录病毒和抗结核治疗。
病例报告中认为，患者之所以康复得这么快，也许是因为早期严格遵守抗逆转录病毒和抗结核治疗，但还需要进一步研究来证明这一点的合理性。
合并感染可能不会加重新冠病情
2019 年至今数量有限的研究结果表明，结核可能会增加新冠的易感性和严重性，而艾滋则可能不会。
关于结核对新冠的影响，一篇系统回顾整合了 113 篇相关文章，给出了「合并症患者的死亡风险较高」的结论。在这些文章中，只有 8 篇文章有结核合并新冠患者的临床细节，共 10 个病例。[2]
10 例患者的年龄、CT 表现、死亡率等信息
图片来源：Acta Biomed
根据其中具有代表性的研究结果，一项中国辽宁的报告显示 36% 的新冠患者有结核病史，明显高于其他并发症，结核感染可能会增加新冠的易感性和严重性。[3]一项综合了 8 个国家 49 例结核合并新冠患者的报告显示，三分之一的新冠合并感染是在结核病治疗期间发现的，而且在患有新冠和结核病的老年患者中，死亡率更高。[4]
而关于艾滋合并感染是否会加重新冠的病情，是有所争议的。
在南非的一项大规模观察研究中，艾滋病毒阳性状态的新冠患者死亡几率增加一倍以上，无论艾滋病毒相关的病毒载量或免疫抑制程度如何，增加的死亡风险都没有改变。[5]一项英国的研究数据表明，与没有艾滋病毒的人相比，艾滋病毒感染新冠的风险增加了近两倍。[6]
但根据《中国武汉市两区艾滋病患者 COVID-19 调查》，艾滋病患者的新冠发病率与一般人群相当。[7]根据一项德国的研究，在 32 名艾滋与新冠的双重感染者中，只有 9% 死亡，其中 76% 为轻型。[8]意大利的一项研究发现，艾滋与新冠的双重感染者有 96% 的存活率。[9]
关于艾滋不会加重新冠感染的原因，意大利的研究认为抗逆转录病毒疗法可能在新冠的良好预后中起到了一定的作用；[9]西班牙的一项研究认为抗逆转录酶抑制剂可以保护患者不感染新冠。[10]
首例死亡：原因可能是艾滋病控制得不好
其实这种新冠、结核、艾滋三重感染的情况在去年 8 月报道过 4 个病例，其中 2 例在巴西[11]、2 例在巴拿马[12]，都在 2 个月以内康复出院。
但 2021 年 6 月，哥伦比亚出现了世界首例死亡的新冠、结核、艾滋三重感染病例。[13]
患者为 34 岁女性，因发烧、呼吸困难和头痛就诊。艾滋病史 6 年，不规律治疗，有非法药物滥用史（大麻和可卡因）。患者入院时有中重度脱水和轻度呼吸窘迫的表现，呼吸频率为 28～30 次每分钟，氧饱和度为 85～90%，心率为 108 次每分。胸部CT显示双侧胸膜积液，双肺弥漫性阴影，左下叶有毛玻璃样变和两个肺部结节。
胸部平片和 CT
图片来源：NCBI
医生给患者进行机械通气，并使用激素（脱氧皮质酮）和抗菌药（氨卞西林、磺胺、多西环素）治疗。但患者病情恶化，呼吸困难加重，住院第 2 天死亡。
本例病例报告认为，此患者病情恶化的原因可能有：患者未坚持抗逆转录病毒治疗、CD4 T 细胞计数低、病毒载量高、低白蛋白血症、淋巴细胞减少、急性期反应物增加、结核病诊断迟。
《中国武汉市两区艾滋病患者 COVID-19 调查》中提到，低 CD4 水平和高病毒载量会影响新冠的进展。[7]在前文提到的 5 个新冠、结核、艾滋三重感染的康复患者中，CD4 T 细胞计数都在 100 个每立方毫米以上，HIV-1 RNA 水平都在 50 万份每毫升以下。
5 位康复患者的信息
图片来源：自己做的
而这个死亡病例中的患者入院时 ，CD4 T 细胞计数为 25 个每立方毫米，HIV-1 RNA 水平为 91 万份每毫升，艾滋病控制情况远远不如 5 名康复患者。（内容审核：gyouza）
致谢：本文经 首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师 李侗曾 专业审核
【注】
首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师 李侗曾 审核意见：
随着全球新冠感染人数迅速增加，存在各种基础疾病的新冠感染者人数增加也是必然趋势，很多研究关注了存在不同基础疾病人群感染新冠病毒后的重症发生率、病死率情况。
另一方面，HIV 是结核病卷土重来的重要原因，HIV 合并结核病在很多国家是 HIV 感染者最常见的机会性感染，HIV 治疗方面的进步使得更多感染者长期存活，HIV 感染者也和普通人一样会遭遇各种急慢性疾病。
HIV 感染者合并感染新冠病毒的报道已经比较多，对于已经规律治疗病毒控制比较好的 HIV 感染者来说，感染新冠病毒后的预后和同年龄段的普通人群没有明显区别，一些地区的 HIV 感染者新冠病毒易感性增加和感染后病死率可能与当地 HIV 抗病毒覆盖率低、治疗效果欠佳有关。
这篇文章关注的艾滋病合并结核病基础上再感染新冠病毒，预后比较差的部分原因也应该是本身合并结核病的 HIV 感染者的 HIV 控制不好，病毒载量高、CD4 水平较低，免疫功能下降人群对新冠病毒易感性高，预后差。
HIV 感染者如果没有得到有效治疗，免疫功能下降后接种新冠疫苗后的效果也可能比免疫功能正常人群差，也可能导致 HIV 感染者对新冠病毒易感性增加，感染后重症发生率增加。
因此，研究结果提示我们应该积极给予 HIV 感染者有效的抗病毒治疗，维持免疫功能在正常水平，可以降低包括结核病在内的各种机会性感染的发生率，而积极接种新冠疫苗可以降低新冠病毒易感性和感染后重症发生率。
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