医疗服务价格改革将产生哪些影响？
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作者：中国医疗保险
┃来源：蔡江南 创奇健康研究院
国家医保局、卫健委、发改委、 药监局等八部委近日印发了《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知（下称《试点方案》），可以说，这是一份意义非常深远的文件。
医疗服务价格是广大人民群众最关心最直接最现实的利益问题，也关系着公立医疗机构和医疗事业的高质量发展。
上海创奇健康发展研究院创始人和执行理事长蔡江南教授，从医疗服务价格改革的背景、特点、影响三个方面对《试点方案》进行解析，并分享了若干认知和思考。
01
医疗服务价格改革背景
医疗服务价格反映的是一定历史时期的情况。之前医疗服务的目标重点是“保基本”，考虑到患者的可及性，而且是在当时医疗服务技术水平不是很高的情况下设立的目标，没有很多特色的地方，属于普及式、通用型。
为了使老百姓能够看得起病，就人为地把医疗服务价格定得比较低，更多考虑到了公平性、福利性。
到了改革开放的今天，特别是近一二十年，医疗技术水平有了非常大的提升，国家的医疗服务技术水平与世界先进水平越来越接近。同时，随着人们的生活水平收入水平的提高，老百姓对于医疗质量、对于新医疗技术的使用的需求也越来越高。
在这样的形势下，如果还维持低于市场预期的服务价格，就会使得高水平、高质量、高技术的医疗服务和成本的差距越来越大，不能得到合理的补偿。
特别是很多医疗服价格多年来做过几次调整，但还是离实际成本相差大，在此大背景下，特别是公立医疗机构，多年来的收入补偿结构是扭曲的。
包括护士在内，一天的护理费甚至远低于这个市场上一个家庭的保姆人员费用。医生的诊疗费通过挂号费，低于一张电影票的价格，也低于理发费、沐足费，这种扭曲的情况长期存在，这些都是医疗服务价格要改革的历史大背景。
还有一些新情况，为什么在这个时期调整价格？
一是国家医保局成立后，采取了系列改革措施，药品、耗材、器械、流通领域原来的水分挤出来了，通过创新药的价格谈判、仿制药和耗材带量采购，通过取消药品和耗材的加成以后，医务人员的非阳光收入就没有或少了很多，公立医疗要维持正常运转，可能就会亏损，医务人员的收入会下降，影响他们的从业积极性。现在已经到了一个转折点，需要通过阳光收入的方式，补偿医疗机构和医生的收入。
二是新冠疫情发生之初，医疗机构服务量在下降，门诊量住院率也下降了，医疗机构的收入也受到了影响。另一方面，医疗机构用于防疫的投入增加了，劳动量也增加了。为了保证防疫常态化，也应当让医疗服务体系步入更加规范的发展轨道，调整医疗服务价格也显得更加迫切了。
02
改革的六大特点
梳理发现，《试点方案》至少有六大核心要点。
1.建立政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制，即在价格形成机制上，强调政府的指导作用。作为供方的公立医疗机构也要参与进来，这很重要，因为这次改革不仅仅是调价，需要建立新的价格形成机制，能够合理反映成本，反映新技术价值。
《试点方案》明确，要建立“灵敏有度”的价格动态调整机制，有了这么一个机制，调整就不会是一次性的，是动态的。
在价格形成机制构建当中，要看到医疗服务是分成两大类的：一类是通用型医疗服务，一类是复杂性医疗服务，这两类服务应该实行不同的价格构建机制。
原则上，通用型医疗服务适用于政府指导价，可以按照一个比较的基准来浮动，考虑到均质化程度高的通用型服务。比如诊查、护理、床位，这些收费的差异性在不同地区会比较小，政府统一指导价发挥的作用更大。
对于复杂型医疗服务，更强调公立医疗机构的参与，它在不同地区、不同级别的医疗机构当中差异很大，这个时候，更多需要发挥医院主体的能动作用。
2.强调技术劳务与物耗分开的原则，在医疗服务收费当中，要把劳务和物品的成本分开来看，还讲到了医用耗材，在价格项目当中要逐步分离，这就能够保证不用“物”来过度消耗以弥补医疗服务的损失。分开后，有助于能够进一步保证合理调价，能够保证得到合理补偿。
3.加速新增技术项目的受理进度，采取简化新增价格项目申报流程，加快了受理的审核进度，促进医疗技术的创新发展和临床应用。如今，新的医疗服务项目和技术发展速度大大加快，老百姓也追求消费质量的提升，特别是医疗服务质量的提升，能够把最新的技术运用上，及时改善患者可及性。这是《试点方案》中一个亮眼的一点。
4.合理确定价格总量，价格调整的总量，就是说价价格的调整一方面会考虑医疗服务本身技术的先进程度和成本，另一方面，还需要对费用总量进行控制，说明调整不是一步到位的，会结合医保基金的情况，也会考虑老百姓的承受能力。
在总量控制的前提下，价格调整可以分步进行，不会在短期就有费用的快速上涨，那医保也是有压力的，老百姓也有支付压力。
5.关于公立医疗机构当中的特需医疗服务，《试点方案》指出，“特需服务和试行期内新增项目实行市场调节价”。在本部分第一小点中笔者分的是两类医疗服务，但看到这段描述，可以算作“第三类”，这部分价格在过去公立医疗机构中也确实是灵活调整的，但床位费有所调整，但技术收费没有太多体现，只能按医保定价，现在就可以完全实行市场价格调节了。同时也强调了这部分费用会占用价格调整的总量。
尽管可以“市场调节”，但也不是一点都不控制，比如医疗服务价格的总量是多少，是会有地方总量约束的，还有一个约束是，特需医疗服务收入占整个公立医疗机构收入的10%，这个是多年来一直强调的，现在也一样，不变，这就是对特需服务的宏观管控。
6.价格分级管理机制，分成市、省和国家三个层面，主要以市级建立价格基础，省和国家层面进行价格指导，可以更好地照顾到地方因素，不是全国一下一个样，这是管理体制的灵活性与特色所在。
03
改革影响八方面
1.对公立医院收入补偿机制调整的影响
这个影响最直接，因为多年来公立医疗收入补偿结构很扭曲，劳务补偿是亏本的，这次的调整有利于把整个公立医院的收入补偿结构逐步调整到位，会是比较大的动作。
2.对医务人员收入的影响
在传统思路中，政府财政投入增加才能带来医务人员收入的提高，但多年来我们忽视了价格杠杆的作用。医疗机构有一些特殊情况，必须更多体现作为公共产品的属性，特别是传染病医院、精神病医院、儿科、边远地区的医疗机构等，收费无法提得很多，主要还是靠财政投入来补偿。
但大部分医疗机构都可以合理调整价格，甚至包括基层，传统一直认为基层医疗是要亏本的，所以采取“收支两条线”的财政保证。医疗服务价格调整到位后，基层也完全可以得到阳光化的收入补偿，并且能能够进一步规范就医行为，防止过度医疗，逐步消除灰色收入，医患关系也因此得以改善，医务人员的职业尊严和荣誉感也因此而提升。
3.对医务人力资源分配的影响
我国的医生还是短缺的，护士更短缺，医护质量受影响，不能充分满足患者需求。分级诊疗为什么还没有完全落地？很多人还不愿意去社区看病，也是受医务质量影响，服务价格调整后，有助于把医疗当中最重要的资源——医生、医护人员的人力资源做到更合理地分配。
4.对患者的影响
大家会直觉地反应，服务价格提高了，支付压力是不是变大了？可及性怎么办？这种担忧是基于过去扭曲的费用结构，现在通过管控流通渠道中的各种水分，钱部分转移到补偿医疗机构身上就大不一样了。
对患者来说，总费用不一定增加，但医疗服务质量改善了，医患关系也朝更好的方向发展。所以不用担心会产生额外支付压力。
5.对医保的影响
医疗付账价格上涨了，医保基金会否承压？控制得住么？这次做的更多的是结构性调整，把用在物上的钱、不该有灰色收入挤出来补偿医疗服务，只要做好总量控制，不必然提高医保负担，所以需要做好宏观调控。
6.对公立医院发展的影响
会推动公立医院高质量发展，包括医务人员的技能水平、服务水平的提高，而不仅仅是硬件。不是说建筑多气派、设备多先进就是高质量，服务质量也要提高才行，软硬件都提上去了，才是真正的高质量发展。
7.对民营机构的影响
虽然这次价格调整主要是在公立医院进行，但对民营医疗也会产生正面利好。尽管民营医疗的价格是市场化的，但由于公立医疗占到医疗服务市场非常高的份额，它的各方面资源、技术都高，民营医疗优势还不够明显，所以也不可能高定价，不然更吸引不到患者。
将公立医疗价格提高后，民营医疗的服务价格相应地也可以适当提高，毕竟是靠提供服务运转的，不然也亏损。
还有一个利好，公立医疗机构的阳光收入增加了，可以令民营医院和公立医院更加公平地竞争，有助于社会办医。
8.对药械企业的影响
影响也会是积极的、正面的。以前企业需要通过各种手段补偿医疗服务的亏损，现在医疗服务价格提高了，阳光收入提高了，帮助企业集中精力做创新，提升产品质量。还有真正与医护人员的互动，使他们从专业层面更了解产品对特定患者的帮助，而不是花在做回扣上。
总结
这次改革是新医改非常重要的措施，也是多年来谈三医联动，通过医保的进一步改革，更有利于做统一协调规划，包括建立统一协调的价格机制。如果说，公医改革还不够快的话，就是因为收入补偿结构还没有发声根本性变化，现在是准备新一轮大刀阔斧的时候了，对整个医疗体系改革和高质量发展都异常关键。
公立医疗服务价格改革令箭射出
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