指南与共识 | 中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见（2020版）
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作者：古麻今醉
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组 国家老年疾病临床医学研究中心 国家老年麻醉联盟（NAGA）
一、老年人常见膝关节疾病及手术类型
膝关节病主要包括：骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。
膝关节外科常见手术包括：全膝关节置换术（TKA）、关节清理手术、软骨修复术、半月板切除术、半月板修补术、韧带重建术、截骨术、关节融合术。
二、术前评估、优化与宣教
- 1.术前评估与优化
老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估。重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。
1) 心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。
2) 呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊治、动脉血气分析和肺功能测试等。
3) 中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。
4) 肾脏功能：术前应评估、优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素，并制定防控术后发生急性肾损伤的围术期管理策略。
5) 凝血功能/血栓风险：术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测，衡量评估出血风险及血栓形成的风险，并优化围术期患者抗凝药物使用策略。
6) 术前营养状况、虚弱评估及干预：注重术前营养评估，对营养不良者，通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。应加强术前虚弱评估，并给予有效的干预措施。
7) 术前疼痛评估与干预：术前应评估患者的疼痛状态，合理选择预防性镇痛药物，控制术前应激状态。
8) 多重用药及相关并发症评估及干预：术前应进行多重用药风险评估，制定围术期合理化用药方案，以降低药物相关严重并发症的发生。
- 2.术前宣教及管理
对围术期各阶段诊疗活动的宣教，术前尽早戒烟、戒酒。术前评估睡眠障碍病因，积极改善术前睡眠状况；术前加强功能和肌肉力量锻炼。
三、老年患者膝关节手术麻醉与术中管理
- 1．麻醉前用药
术前需要使用镇静或抗焦虑药物的患者，避免使用苯二氮类药物以减少围术期神经认知障碍的发生。术前抗风湿药物的使用，需要权衡感染的风险与停用药物所导致疾病活动风险之间的利弊。
- 2．麻醉方式
1) 在无禁忌证情况下，对于膝关节手术，尤其是TKA手术，首选椎管内麻醉。
2) 如椎管内麻醉有禁忌，可考虑外周神经阻滞下行膝关节手术，但单支神经阻滞不能满足手术需要，需多支阻滞。
3) 腰丛阻滞复合骶旁坐骨神经阻滞能够满足各类膝关节手术麻醉的需要。对于膝关节镜手术，可采用股神经阻滞复合骶旁或经臀、臀下坐骨神经阻滞，或进行更多分支阻滞，即股神经阻滞+闭孔神经阻滞+腘窝坐骨神经阻滞+股外侧皮神经阻滞。
4) 实施多支神经阻滞应注意局麻药用量，避免总量过大造成的局麻药中毒。
5) 膝关节手术也可在全身麻醉下进行，气管插管或喉罩通气均可。如果选择全身麻醉，推荐使用短效镇静镇痛药物，也可联合区域神经阻滞，监测麻醉深度。
- 3.术中监测与管理
1) 术中循环管理:术前心脏疾病病史、蛛网膜下腔麻醉、大量失血以及止血带放气是导致膝关节手术术中低血压的主要原因。预防性应用α1肾上腺素能受体激动剂可纠正血管扩张造成的低血压。对高危心脏疾病患者，可实施基于动脉压波形的功能性血流动力学监测。膝关节手术应遵循止血带应用指征，缓慢或分段放松止血带，以避免剧烈的循环波动。对于使用骨水泥的TKA患者，需加强监测，保障氧合，支持循环，预防并诊治肺栓塞。
2) 脑保护策略:全身麻醉进行麻醉深度监测;术中至少维持血压在术前基线血压80%以上，术中无创脑氧饱和度监测（rSO2）有助于防止大脑低灌注的发生；可应用右美托咪定；避免使用抗胆碱药物与苯二氮卓类药物。
3) 术中体温管理：监测体温，采用暖风毯等保温措施，维持核心温度不低于36 ℃。
4) 术中凝血管理：使用微创化手术操作技术、自体血回输、合理应用止血带等方法降低围术期出血量。使用氨甲环酸可减少TKA术中失血量，但对高危人群应综合评价出血与血栓事件的风险。
5) 抗炎与抗应激管理：微创手术、区域神经阻滞及使用右美托咪定、乌司他丁、非甾体类抗炎药等药物可以减轻围术期炎症反应。选择合适的麻醉方法、合理用药、微创手术等综合手段可能有利于调控围术期应激反应。
四、术后管理
1.镇痛管理
1) 外周神经阻滞是膝关节术后最常用的镇痛方法，包括股神经阻滞、收肌管阻滞、坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞和胫神经阻滞等。
2) 常用药物包括罗哌卡因、布比卡因和利多卡因。
3) 连续神经阻滞可延长镇痛时间。
4) 连续FNB可能更易导致股四头肌乏力，增加早期行走时摔倒的风险。
5) 与股神经阻滞相比，收肌管阻滞能够更好地保持股四头肌运动功能。
6) 分别阻断腰丛与坐骨神经分支的多支神经阻滞为膝关节前方和后方均提供镇痛，镇痛效果优于单支神经阻滞。
7) 膝关节囊后间隙阻滞为膝关节后方提供感觉阻滞。
8) 实施多神经阻滞时要注意局麻药的总量控制，避免导致局麻药中毒。
9) 膝关节周围局部浸润镇痛通常在术中由手术医师实施，因采用多种药物组合又称为鸡尾酒疗法。常见的药物配伍包括局麻药（罗哌卡因）、肾上腺素、非甾体类抗炎药（酮咯酸）、类固醇激素（中长效）或阿片类药物（盐酸吗啡）等，多为三种不同种类药物的组合。
10) 阿片类药物可通过静脉、肌肉注射和口服途径给予，使用时应加强呼吸功能监测以防止严重呼吸并发症发生。
11) NSAIDs和对乙酰氨基酚均具有口服和静脉制剂，可用于轻至中度术后疼痛管理。
- 2. 术后恶心呕吐（PONV）的防治：术前仔细评估PONV风险，联合使用不同作用机制的止吐药，预防PONV。
- 3. PND的防治：围术期可采取多重预防措施防止PND发生；术后实施预警监测，并给与积极的药物治疗。
- 4.术后肠功能评估与管理：围术期采取综合肠保护策略，并可结合有效的中医手段，促进术后肠功能的快速恢复。
- 5.术后早期下地活动/关节功能康复训练：术前嘱患者行肌力训练，术后6小时可在病床行功能训练；有效的疼痛管理下，术后24小时可下地行主动或被动功能训练。
附表 围术期多模式镇痛选择方案
术前等候区
对乙酰氨基酚：1000 mg PO
塞来昔布：400mg PO（患者年龄18~64岁，GFR> 50ml/min）
可考虑加巴喷丁600mg或普瑞巴林100mg PO
可考虑羟考酮：5~10mg PO
术中
首选脊麻复合镇静
可使用局部麻醉剂进行膝关节周围浸润
可考虑周围神经阻滞（单次注射与持续输注）
可考虑氯胺酮0.5mg/kg，IV + 0.1mg/kg/h，IV
地塞米松：4mg，IV
芬太尼：最多250μg,IV，+/-氢吗啡酮：最多1mg,IV PRN
PACU
疼痛评分≥4时，芬太尼25μg,IV PRN或氢吗啡酮0.2mg,IV PRN
对乙酰氨基酚：1000mg PO或IV（如果最后一次给药>6h）
疼痛评分≥4时，氯胺酮：10mg,IV,单次使用
羟考酮：疼痛评分≤4时，5mg PO;疼痛评分≥5时,10mg PO
术后
对乙酰氨基酚：1000mg PO/每6h（>75岁时,为650mg）
酮咯酸:15mg /每6h,IV，共4次（如果GFR>50ml/min）或其他非甾体抗炎药
曲马多：50~100 mg PO或羟考酮：5~10 mg PO或氢吗啡酮：2~4 mg,PO PRN
芬太尼：25μg,IV PRN用于爆发痛；最多3次
持续外周神经阻滞
来源：中华麻醉在线
版权归中华医学会麻醉学分会所有
END
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