影响医院收入的医保支付手段又变了，你做好迎接准备了么？
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影响医院收入的医保支付手段又变了，你做好迎接准备了么？小年阿宾
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医保支付手段又有新动作了，将扩大试点推行DIP分值付费方式。
近日，国家医保局定制了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（以下简称《试点工作方案》）。
（图源：国家医保局官网截图）
很多人说，之前的医保支付手段DRGs还没搞明白，现在又来个“区域点数法总额预算和按病种分值付费”支付方式，会让很多人傻傻分不清…
有人说，医保支付方式又改革了，是不是就是为了控费？
难道医保真的没钱了？？
有钱吗？
当然有钱！
医保局就像“一家之主”且还是“大管家”的角色，但毕竟家大业大，总要过日子，哪能胡乱花钱？
医保支付手段改革，一方面固然是医保控费，但医保控费并非纯粹控制费用，最主要的目的还是要优质服务，或者是合理服务、基金使用效率。
按病种分值付费是什么？
病种分值法（DIP，Big Data Diagnosis- Intervention Packet，基于 大数据的病种）是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，实际上包括了按病种付费和总额预算管理。模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度， 将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。
实际上，基于大数据病种分值付费方式，既拓展了传统按病种分值付费对医疗服务大概率事件的共性特征挖掘模式，又综合考虑了小概率事件的个性特征对医疗服务收入及成本的影响。
DRGs与DIP区别在哪里？
总体来说，目标是一致的。
都是为了提升医疗服务水平，减少医疗过程中的浪费问题，提升资源使用效率。
众所周知，全球的医保都存在着潜在浪费可能，部分支付的费用很多被流程浪费或购买了不合理的服务，无论是全球还是典型国家， 都显示有20%到40%的医保费用存在潜在浪费。
DRGs分组在先，其数据来自普通专科和临床路径相对成熟的重点专科病组，医疗保险实行打包定价，分值付费和结余留用的支付原则。
DIP不先实行分组，强调存在即合理，更适合评价疑难、危重程度较高和医生承担风险较大的病组，医疗保险实行分包验证、合理超支分担的支付原则。
如果在推行DRG支付过程中，盲目使用合理超支分担会破坏DRG的规则， 对于疑难危重病组如果过分强调超支自负，会迫使医疗专家们推诿重症患者，二者均会增加医保支付改革的负面作用，不利于地方综合医院建设和患者诊疗，引入DIP支付手段就可以解决这个问题， DRG与DIP的有机结合，更能体现医疗服务的价值。
（图源：来自网络）
2020年2月25日国务院颁布的5号文件中共有六大内容，专门有一部分内容是说支付。里面有一段红字，医保支付是保障群众获得优质医疗服务、提高基金使用效率的关键机制。
可见医保支付改革是有必要的。
为什么要进行医保支付改革？
总的来说， “覆盖人数多、占医院收入较大、医保浪费”是促使医保支付改革的“三大推手”。
“其实在整个医保演变过程中，医保支付演变的动力从历史上来看是取决于两个因素。第一，医保本身对服务体系有很大影响，医保覆盖人口数到2019年已经超13亿，构成比占95%以上。所以用卫生经济学的术语来说，医保垄断力很强，可以对市场产生一个很大的影响力。
第二是医疗保险支付占医院收入比例较高，更加直观反应出医保基金对于医院经营状况的影响。数据显示2019年医保支付占收入比例达到60%，可能三级低一点，一级二级高一点，如果考虑医保资费费用的影响， 整体影响会超过医院支付比例的70%到80%，医保支付已经成为医院收入的主要来源。所以无论是从需方还是实际支付方来说，都具备很大的影响。”复旦大学公共卫生学院应晓华教授在第83届中国国际医疗器械博览会（2020CMEF）上表示。
另外医保存在大量的潜在浪费。
拿单一病种来举例来说，广州、上海、北京、天津四所顶级肿瘤专科医院在乳腺癌手术患者当中平均费用相差100%以上。另外一个癌种鼻咽癌，同样如此，如果挑选一个平均费用最低的城市或者是医院来进行测量的话，病种一年的费用可以节省一个亿以上。
除此之外，采用DIP医保支付手段，据《试点工作方案》显示，基本原则在于“促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。 坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。”直白说，防止骗保。
（图源：“医院骗保”搜索结果）
媒体曾多次曝出民营医院骗保的问题。按照病种分值付费用大数据的方式，更加高效透明。
持续的“博弈”
DIP的推行，对医院、患者有何影响？
医保支付关系到医院收入、医生激励机制、患者医疗报销等问题。
作为医院主要收入来源的医保支付，手段突然发生变化，对医院、患者来说，会有什么影响？
DIP推行当年，广州全市医保总额预付127亿元，但一年下来医院实际只发生了116亿元， 相当于节约了11个亿。
医疗机构也收获红利——根据广州医保局的数据，2018年职工医保获得结余的医疗机构152家（占比46.34%），2019年预计为127家（占比38.72%），均远高于2017年的51家（占比19.62%）。
同时，患者的负担却在降低。
住院就医参保人群2018年、2019年的人均自负比例分别下降2.87%、1.26%。与2018年数据对比，共有3125个病种次均费用显著下降，占全部病种的31%，如结肠良性肿瘤：结肠活组织检查，经肠镜/结肠病损切除术，经肠镜，2018年次均费用为14001.96元，2019年次均费用为11130.72元，下降20.5%。
同时，药占比从2017年的31.47%降至2019年的24.08%。
根据广东省另一家医院的数据，实施DIP之后，药品费、耗材费都在下降，而医务人员的技术劳务费在提高。
至于每个医生的激励机制如何？每个地区、每个医院的实施标准不同，既然医院收入会有影响，相应的医生激励机制也会有相应调整。
曾是一位临床医生的上海第十人民医院副院长李济宇教授表示，“（用什么样的支付手段）我们一定要看重，但看重的是能提升学科能力，提高我们的诊疗能力。我相信如果一个医院诊疗能力提升，患者或者业界都选择了，你随便什么支付我都不会吃亏，我相信政府不会让我们这种诊疗能力好的支付上‘穿小鞋’。”
“这是将来的动向，DRG、DIP以及总额预算，所以将来整个支付总体框架是混合支付，总额预算加上DRG或者DIP。”复旦大学公共卫生学院应晓华教授说。
参考资料：
1、许速;谢桦;崔欣;汪森然;应晓华;杨羽佳;应亚珍.基于大数据的病种分值付费的原理与方法[J].中国医疗保险,2020,No.144,29-34.
2、詹林城;苏华冠;卢智略;江育辉;陈洽彬.按病种分值付费控制住院费用及住院日的效果分析[J].中国医院统计,2020,v.27,94-96.
3、杨燕绥,DRG+DIP可以扬长避短 推进中国价值医疗发展,第一财经日报,2020.
来源：好医生撰写
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