CSCO 2020 ｜袁响林教授：COVID-19对恶性肿瘤治疗的影响及对策
据济南市卫生和健康委员会通报，11月13日下午5时，济南市疾控中心在盖世物流园区冷库贮存的进口冷冻食品及包装标本中检测出新冠病毒核酸阳性。 济南市委统筹疫情防控和经济运行工作领导凉皮哥八斤
CSCO 2020 ｜袁响林教授：COVID-19对恶性肿瘤治疗的影响及对策凉皮哥八斤
2019年年底，一场突如其来的疫情在武汉爆发，随后迅速蔓延至全国乃至全世界。虽然国内的疫情已经基本得到了控制，但是纵观全球，仍然有多个国家笼罩在疫情的阴影之下，甚至有愈演愈烈的趋势。这场疫情，由严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV-2）引起，疾病的正式名称为2019冠状病毒病（COVID-19）。
临床数据显示，老年人和患有严重基础疾病的人，因COVID-19而出现严重并发症的风险更高。恶性肿瘤是严重危害人类健康的一大类疾病，因其低治愈率和高死亡率而成为不少人心中的“恐怖杀手”，在大部分民众的认知里，癌症就等于绝症。随着我国人口老龄化不断加剧，工业化、城镇化的高速推进，恶性肿瘤发病率逐年增加。根据国家癌症中心的统计，2015年全国新发恶性肿瘤病例数约为392.9万例，恶性肿瘤死亡例数约为233.8万例。 如此庞大的患癌人群和形式严峻的新冠病毒传播现状，可以想见，“两大巨头”会师是一定会存在的。
那么，COVID-19是否会对肿瘤治疗造成影响？影响多大？
2020年9月19日，第23届全国临床肿瘤大会暨2020年CSCO学术年会在北京举办，多位经验丰富的肿瘤专家在此共襄盛举。武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心主任袁响林教授在这项盛会上，就COVID-19对恶性肿瘤的影响进行了专业而精彩的讲解，为肿瘤患者合并COVID-19感染的临床病例的治疗和护理提供了值得参考的策略。
新冠病毒更偏好恶性肿瘤患者
研究显示，恶性肿瘤患者更易感COVID-19。根据一项纳入了1524名肿瘤患者的研究，在2019年12月30日到2020年2月17日期间， 这些患者中共有12人合并感染了COVID-19，感染率为0.79%，而同期居民感染率仅为0.37%，肿瘤患者的易感性明显增加。
再进一步细分，在肿瘤患者中，其易感性又受到多个因素影响，包括年龄、肿瘤负荷、营养状态、以及不同的肿瘤治疗方式等。肿瘤患者本身年龄较高且存在既往疾病的，患病率显著升高。大于60岁的非小细胞癌患者明显比小于60岁的患者具有更高的COVID-19发病风险，儿童肿瘤患者的确诊率也相对较低。肿瘤治疗和肿瘤本身导致的免疫抑制的状态也是COVID-19感染率上升的重要原因。
图1 60岁以上非小细胞癌患者COVID-19易感性更高
对此，医护人员建议在疫情期间，除了必要的门诊放射治疗外，肿瘤患者应当尽量在家治疗，减少暴露的风险。
COVID-19对恶性肿瘤患者更残酷
多项临床研究结果表明，患有COVID-19的恶性肿瘤患者更易发展为重症且具有较差预后。
评估是否重症的指标包括：是否进入ICU，是否采用辅助通气、高流氧治疗，CT影像学指征，是否发生炎性浸润和死亡。
袁响林教授介绍了另外一项来自武汉的研究，该研究纳入了105例肿瘤合并感染COVID-19的患者和536例无肿瘤患者，发现恶性肿瘤患者不仅存在更高的院内感染，而且出现了更高比例的重症事件。
图2 恶性肿瘤患者存在更高的院内感染
在肿瘤患者中，又以血液系统的肿瘤、肺癌和肿瘤转移的肿瘤患者出现重症事件的比例较高，而没有转移或者处于恢复期的患者重症事件发生率和普通人群并没有太大差异。
图3 不同肿瘤出现重症事件比例
肿瘤患者的重症事件也与采取的肿瘤治疗方式有关。
接受手术的患者具有更高的重症事件发生率，是否接受放疗对重症患者没影响，是否接受免疫治疗对患者影响较大。
如果该名患者在合并感染COVID-19的4周内进行过化疗，那么其重症和死亡的风险会明显增高。
经过免疫治疗的患者，重症率和死亡率明显增高。COVID-19轻重症风险与CD8+和CD4+ T细胞的过度激活以及炎症风暴有明显关系，而使用免疫检查点抑制剂会激活免疫系统，引起T细胞功能增强和细胞因子产生增多。袁响林教授提到了一项纳入11名经过免疫检查点抑制剂治疗的患者的研究，其中，10例患者使用PD-1抗体，1例联合使用抗CTLA-4和PD-1抗体进行治疗。研究结果显示，4例（36.36%）COVID-19患者最终死亡。接受了大于3个周期的患者具有更高的重症COVID-19比例（63.63%），但没有统计学差异，最后一次接受免疫检查点治疗相距时间与疾病严重程度发生率无显著相关。这提示，临床治疗中要密切注意经PD-1治疗的患者出现重症的倾向。
此外，女性患者发展为重症和死亡的概率也相对较低。
在疫情期间，医护人员观察到以上现象后，也积极采取多种应对策略以减少肿瘤合并COVID-19患者的死亡风险，包括：对老龄、远处转移、肺癌的患者更注意重症化、注意痰栓的处理和凝血障碍的处理、密切关注无症状低氧血症的患者、抑制患者的炎症风暴、将康复者的血清回输到患者体内等，这些措施经过临床实践证明了其有效性，大大减少了后期COVID-19患者的死亡率。
恶性肿瘤合并COVID-19患者的治疗和管理
就合并感染患者的治疗，袁响林教授主要探讨了以下问题：
（1）COVID-19康复患者的肿瘤治疗：一项研究统计了同济医院852例肿瘤患者，最终纳入18例IgG阳性肿瘤住院患者，7例IgG阳性肿瘤门诊患者，结果显示抗肿瘤治疗并不会引起新冠肺炎复发，患者的抗体滴度虽有轻微下降，但对这部分患者进行肿瘤治疗是安全的。
图4 患者治疗前后血清IgG变化
（2）肿瘤幸存者治疗的安全性：肿瘤幸存者是指曾经患有肿瘤疾病，但是经过治疗，疾病得到控制的患者。经过对武汉四家医院2828名COVID-19患者中61名肿瘤幸存者和183名非肿瘤患者的调研，肿瘤幸存者严重事件比例和死亡风险与正常人群无差异，但是病毒脱落时间更长，这意味着肿瘤幸存者可能需要更长的隔离期。
图5 肿瘤幸存者需要更长的病毒脱落时间
（3）COVID-19并肿瘤患者能否进行放射治疗：某些肿瘤，比如宫颈癌鼻咽癌等主要通过放疗来延长生存期和根治，如果停止放疗，会对患者的健康带来极大影响。因此，在疫情期间，医院仍然坚持对这些患者进行放射治疗，但采取了特殊的治疗流程，包括严格的个人防护和患者筛查；采用单出口-单入口的方式防止患者聚集，每个等候室，每个时段，治疗单元（包括治疗室和等候室）应该只有一名患者；以及网格管理。
所谓网格管理，是指每治疗4个患者就对治疗室进行一次全面消毒，这样，万一患者不幸出现感染，需要隔离的也只有同一网格的3位患者，其余网格的患者并不需要隔离。
图6 网格管理示意图
正是因为采取了以上策略，大大减少了患者交叉感染的可能性，疫情期间同济医院接受放疗的679例患者中，仅有一例感染COVID-19，其他患者和医护人员的健康都得到了保障。
在袁响林教授的讲述中，我们仿佛又回到了那段和疫情进行艰苦斗争的时间，看到了奋战在前线的医护人员如何运用自己的知识和智慧挽救患者于危难，这些在实打实的临床工作中总结出来的经验背后的辛劳和付出不言而喻，向这群最美逆行者们，致敬！
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