全身抗凝可能会改善COVID-19患者的生存率
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根据5月6日发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上的一项大型研究，美国疫情震中的数据表明，使用全身抗凝剂可能会改善COVID-19住院患者的生存机会。
从3月中旬开始，纽约市西奈山卫生系统治疗的近3000例COVID-19患者中，加上抗凝治疗可使中位生存期从14天增加到21天。
这一效果在重症患者中尤其令人震惊，院内死亡率从62.7降至29.1%，中位生存期从9天跃升至21天。有趣的是，即使在调整了重症患者的机械通气后，抗凝和提高生存率的关联仍然存在。
JACC主编、西奈山泽纳和迈克尔维纳心血管研究所的Valentin Fuster博士说，医疗人士要知晓这项研究，它为现实打开了一扇门。
“我可以告诉你，我所接诊的任何家庭都可能会感染到疫病病毒，我会给他们处方抗血栓治疗，实际上，西奈山的所有患者目前都将接受抗血栓治疗。”
人们认为COVID-19可促进血栓形成，但抗凝剂在COVID-19的管理和治疗方案中的确切作用尚不清楚。
3月26日，国际血栓形成和止血协会建议所有的住院COVID-19患者，即使未在ICU中，也都应接受预防剂量的低分子量肝素（LMWH），有禁忌症的除外。
4月，发表了国际共识建议，用于诊断和治疗COVID-19患者的血栓形成。专家强调，COVID-19患者出血事件的可能性也有所增加，这种担忧来自小型病例报告。
然而，在三月初，数据还很少，在西奈山只有极少数的患者接受了抗凝剂治疗。
Fuster说：“但是几周后，我们直观地感觉到抗凝治疗是有益的，与此同时，文献也开始描述血凝块对这种疾病很重要。因此，我们采取了一种非常直接的方法，在我们的机构中制定了一项政策，即所有COVID-19患者都应接受抗血栓治疗！这是没有数据支持的决定，这只是来源于感觉。”
JACC这项新研究中，研究人员检查了3月14日至4月11日在西奈山住院的2773例确诊为COVID-19患者的死亡率和出血情况。
其中786名（28％）接受全身性抗凝治疗，包括皮下肝素、LMWH以及新型口服抗凝药阿哌沙班和达比加群，平均中位时间为3天（范围为2-7天）。在一些ICU病例中也使用了组织纤溶酶原激活剂。
严重出血定义为血红蛋白<7 g/dL和任何红细胞输血；在48小时内至少要输注两个单位的红细胞；或重大出血的诊断代码，尤其是颅内出血。
接受抗凝治疗的患者更需要有创机械通气（29.8％比8.1％），凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、乳酸脱氢酶、铁蛋白、C反应蛋白和D-二聚体值显著增加。
接受抗凝治疗的住院死亡率为22.5％，不接受抗凝治疗的住院死亡率为22.8％（中位生存期分别为14天和21天）。
在多变量分析中，较长的抗凝持续时间可使住院死亡的调整后风险降低14％（危险比，每天0.86；95％CI，0.82-0.89；P <0.001）。
该模型针对年龄、种族、体重指数和院前抗凝使用等多种潜在混杂因素进行了调整。为了调节不同的住院时间和抗凝起始时间，抗凝持续时间用作协变量，插管时间作为依赖性变量。
接受和不接受抗凝治疗患者的出血事件相似（3％比1.9％；P =0.2），但在375例插管患者中比非插管患者更常见（7.5％vs 1.35％）。
最重要的是出血没有增加。
芝加哥大学医学院的Adam Cifu博士不参与此项研究，他评论道，如果这些患者病情严重到因COVID-19感染入院，应全部进行预防性抗凝治疗。然而，只有28％的人接受抗凝治疗。
“毫无疑问，患者存在年龄、性别差异。但是肯定还有其他原因导致了医疗服务的差异，我不知道差异是否与抗凝治疗有关，还是与混杂因素有关。”
由于这不是一项随机对照研究，因此还存在时间偏差问题。院内抗凝治疗开始时间中位值为2天，但范围为0至5天，这是多变量模型中考虑的差异。
Cifu说：“因此，当我们照顾COVID病人时，应该遵循现行的指南以照顾最重的病人。从这些数据看来，这些患者似乎没有接受标准抗凝治疗的特殊并发症风险，但需要一项随机试验将标准护理与某些不同方案进行比较。”
来自中国的数据
其他支持性证据包括：4月27日发表的抗凝对于患者的生存益处，其中包括在中国湖南省接受肝素（主要为LMWH）治疗的449例重度COVID-19患者，至少持续7天。
肝素使用者和非使用者的28天死亡率相似（30.3％比29.7％），但是败血症诱导的凝固性疾病评分至少为4的肝素使用者中28天死亡率要低得多（40％比64.2％；P =0.02）或大于正常上限六倍的D-二聚体（32.8％vs 52.4％; P = 0.01）。
在多变量分析中，D-二聚体、凝血酶原时间和年龄与28天死亡率呈正相关，而血小板计数与28天死亡率呈负相关。
洛杉矶塞达斯-西奈医学中心（Cedars-Sinai Medical Center）负责肺栓塞反应小组的医学博士维克托·塔普森（Victor Tapson）表示，“中国数据不足以让我对患者进行抗凝治疗”，但西奈山这次的数据，加强了抗凝治疗选择。
他们明智地将其称为“改善预后的建议”，令人信服的是，那些接受抗凝治疗的患者在调整了机械通气后，生存期得到了改善。
一些临床医生希望增加预防性抗凝作用，“每天使用一次40 mg依诺肝素，一天2次，这不是治疗剂量，而是预防作用。”
在接下来的几周中，研究人员将评估5000名患者的抗凝治疗方案和更广泛的结果，其中三分之二的患者在西奈山颁布抗凝政策后接受了抗凝治疗。
本项研究得到了美国国立卫生研究院国家转化科学促进中心的支持。
参考文献：
[1] Association of Treatment DoseAnticoagulation with In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients withCOVID-19. Journal of the American College of Cardiology. May2020DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.001
[2] COVID-19 AND COAGULOPATHY – TWOMANAGEMENT GUIDANCE DOCUMENTS FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS. https://clotconnect.wpcomstaging.com/2020/03/26/covid-19-and-coagulopathy-two-management-guidance-documents-for-health-care-professionals/
[4] Anticoagulant treatment is associatedwith decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients withcoagulopathy. J Thromb Haemost. 2020 May;18(5):1094-1099. doi:10.1111/jth.14817. Epub 2020 Apr 27.
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