厉害了，由一份心电图诊断嗜铬细胞瘤
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厉害了，由一份心电图诊断嗜铬细胞瘤前台
厉害了，由一份心电图诊断嗜铬细胞瘤。
厉害了，由一份心电图诊断嗜铬细胞瘤。
从心电图怀疑嗜铬细胞瘤
一个 54 岁的女性，入院前一天无明显诱因出现心前区不适、胸闷，伴恶心、干呕吐，视物模糊，然后就诊于急诊科，血压125/76 毫米汞柱，心率偏快，103bpm，QT 间期明显延长的。既往高血压病史。
医生看一下心电图，肢体导联 I、II、III 导联 T 波都是倒置的，AVF明显倒置；AVR 导联，T波直立，AVL T波基本是水平的。
正常情况 AVR T 波基本上都应该是倒置的， AVR T 波直立的话表明一个问题，就是心室的复极已经跟正常情况下彻底相反了，也就是心室的复极向量的已经指向 AVR，所以在 AVR 上投影是直立的。
所以这个表明什么问题？表明患者心尖部受累了，是左室心尖部，还是右室心尖部呢？
接着看胸导联，V3、V4 导联 T 波倒置是最明显,我们平常做心电图把 V3、V4 导联放在哪里呢？
就是放在左室的心尖部，所以这个患者是左室心尖部受累的一个疾病，所以导致了 T波复极异常。
T波异常的表现一个是QT延长，另外一个就是T波倒置，而核心是T波倒置，QT为继发性延长。
胸导联除了V1是轻度倒置外，其他导联T波完全都是深深倒置，如果你经验丰富，看到这幅心电图一定是怀疑一个病因，就是应激性心肌病，这是一个最经典的应激性心肌病心电图表现。
它的特征是什么呢？心电图提示左室心尖部受累，同时伴QT延长。这时候我们就可以把这个疾病首先瞄准在应激性心肌病身上，那可能有的大家会问了，既然瞄准的应激性心肌病身上，为啥怀疑的嗜铬细胞瘤呢？
我们接着看该患者的化验单。
追问患者病史，患者无任何感染的迹象，无体温的升高等，患者白细胞为何升高呢？
因为嗜铬细胞瘤患者儿茶酚胺大量释放，会导致白细胞增多，白细胞核左移。
嗜铬细胞瘤诊断最强调的化验就是白细胞的升高，为什么强调白细胞升高，而不是儿茶酚胺呢？
一个原因是部分医院不能查儿茶酚胺，另外是部分医院化验并不准确，这样的话，如果查儿茶酚胺增加诊断的难度。
儿茶酚胺释放导致白细胞升高原因是什么呢？
因为而儿茶酚胺释放时，刺激中央池的白细胞释放到了外周血里来，所以测到的外周血里白细胞升高的。
我们继续看其他几项的化验，钾是4.3mmol/L，接近4.5mmol/L，NT-proBNP是非常高的，8075pg/ml，然后超敏肌钙蛋白T，只比上限高了一点点。
因为患者心电图广泛 T 波倒置，加上患者临床症状，肌钙蛋白升高，首诊医生怀疑患者为急性冠脉综合征，立刻做冠脉造影，提示患者冠脉无任何问题。
然后做了心室造影，如下图所示，这就是一个典型的心尖球囊样改变，左边是左心室的收缩期（形似球囊样，提示心尖部收缩力是很弱的），右边这幅图是左心室的舒张期。所以通过心室造影图，我们基本上可以明确他是一个经典的应激性心肌病的表现。
非常幸运的是，管床医生给患者完善了腹部CT，在胰头后方发现一个占位性病变，如下图：
然后手术把这个占位性病变切掉了，这是他的大体标本，很大的一个瘤。
病理，阳性的是嗜铬细胞瘤的特殊标志，s-100 是肿瘤的标志，提示不是嗜铬细胞瘤的恶性肿瘤，而是一个真正的嗜铬细胞瘤。
这个病例诊断出来并不容易，管床医生走了一些弯路才诊断出来，过程漫长，如果按秒杀技巧，典型的应激性心肌病心电图，加上白细胞升高，加上高血压的这个病史，我们首先要瞄准的就是一个嗜铬细胞瘤。
在临床中嗜铬细胞瘤扮演我们心内科所有疾病任何角色，所以它有一个名字就叫做「伟大的演员」或者「大骗子」。为什么说它是「伟大的演员」呢？就是因为他演什么像什么，是个出色的「演员」。
嗜铬细胞瘤可以以下七种面目出现：
高血压、ST段抬高的心梗死、非ST段抬高心肌梗死、心源性休克、心力衰竭包括急性心衰和慢性心衰、心律失常（特别复杂，包括单形室速和间断扭转性室速），还可以是获得性的长QT综合征、心肌病（包括最经典的应激性心肌病，也可表现为扩张性心病或者肥厚型心肌病）。
来源：好医师
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