错了！握拳、松拳采血
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错了！握拳、松拳采血关于保护地球的作文
小李今早抽血遇到难搞的静脉，血标本的量老是不够，可把她急坏了，于是嘱病人握拳-放松-握拳-放松-握拳，终于采够了所需血量。可中午管床医生询问该患者采血细节，却批评了小李，说这种采血方式造成患者“假性高钾血症”。
小李查阅《输液治疗实践标准》才发现自己真的错了：采血时要避免紧握拳头或多次松开和紧握拳头，以避免假性高钾血症。
在2020年的《静脉血液标本采集指南》中指出： 在穿刺时可让患者攥拳（不可反复拍打采血部位），使静脉更加充盈，以利于成功穿刺。穿刺成功后宜让患者放松拳头，尽量避免反复进行攥拳的动作。注：乳酸如使用静脉血检测（首选动脉血检测）宜在不绑扎止血带的情况下采血，或穿刺成功后松开止血带待血液流动至少2 min后采集。
让我们来看看采血过程中还有哪些错误发生的可能，我们应该如何避免。
采完血后才松开止血带
采血室早上7点30到9点多是采血集中的时间，所以比较忙碌。9点30检验科的小王突然告知，有一个病人的血标本发生溶血了。看着病人的标本登记情况是护士小娟采的。
小娟说，病人的血管非常不好，绑上止血带血容量也不足。采血的时间很长，也就是说采完血后才松开的止血带。
如小娟这样的操作，在临床上比比皆是。静脉采血的时候，很多时候是松开止血带，会发现血流速度明显受阻，或者是减慢，所以就干脆重新绑上止血带。长此以往就干脆不松开止血带。
止血带使用不当不仅会给病人身体带来不适，引发疼痛还会有如下几点危害：
止血带不应扎得太紧，太紧会使动脉血流阻断，形成血栓，使用时间应尽量缩短扎紧的时间。抽血进针后，见到回血应立即松开止血带，减少血行阻滞时间（也不应鼓励被抽血者长时间、用力攥拳）。
(1)血脂项目、凝血项目、血常规项目抽血时止血带使用应限定在1分钟以内。
(2)止血带束缚太紧、时间过长（如超过3分钟），会造成血行阻滞时间过长，因溶血、血小板激活、纤溶系统激活等原因将使检验项目的结果产生偏差，甚至诱导误诊。
(3)需要重新采血时，在止血带束缚时间太长的情况下，应当在对侧手臂重新采血。
(4)抽血后一定要检查止血带是否解下，特别是婴幼儿，以防发生医疗事故。
那么如何在采血中正确使用止血带呢？
在2020年的《静脉血液标本采集指南》中指出： 止血带绑扎在采血部位上方5cm~7.5cm的位置，宜在开始采集第一管血时松开止血带，使用时间 不宜超过1min。如某些情况止血带需要在一个部位使用超过1min，宜松开止血带，等待2min后再重 新绑扎。如需绑扎止血带的部位皮肤有破损，宜选择其他的采血部位。
一、评估血管：首选手臂肘前区静脉，优先顺序依次为正中静脉、头静脉及贵要静脉。当无法在肘前区的静脉进行采血时，也可选择手背的浅表静脉。全身严重水肿、大面积烧伤等特殊患者无法在肢体找到合适的穿刺静脉时，可选择颈部浅表静脉、股静脉采血。不宜选用手腕内侧的静脉，穿刺疼痛感明显且容易损伤神经和肌腱。不宜选用足踝处的静脉，可能会导致静脉炎、局部坏死等并发症。对静脉血管较粗并且充盈的患者，静脉穿刺时可以不扎止血带；凝血技能障碍的患者，禁止用止血带。
二：有些病人的衣服袖子过紧，根本就不应该使用止血带来采血。即使血管不够充盈，必须绑上止血带，也要想办法帮助病人脱下衣服，或者是尽可量的整理好袖口。
三：用于静脉穿刺时：在穿刺点上方5 cm～7.5 cm处扎止血带，注意使用止血带的尾端向上，止血带的松紧度以能阻断静脉血流而不阻断动脉血流为宜，穿刺成功后立即松开止血带。
四：操作中，注意倾听病人的感受，较瘦、皮肤弹性较差、儿童以及老年患者扎上止血带时，可以考虑垫上纱布块，避免止血带直接接触皮肤，同时注意垫衬物要平整，避免患者因之出现皮肤并发症。
五：操作后一定要注意查对清点用物，防止将止血带遗留患者肢体上。
血不够，A 管的血能倒入 B 管吗？
你是否抽血时，也遇到难搞的静脉，嘱病人握拳-放松-握拳-放松-握拳，最后血标本的量还是不够，这可把你急坏了！
怎么办？这时会有同事灵机一动……
案例一：检验科接到一儿科血常规和生化标本，送标本的护工阿姨提到护士抽血时抽了 3 次才抽得。检验技师“警觉”了一下，看了一下生化管，发现生化管里有两层血块，怀疑护士把血常规的血倒到生化管里。于是打电话询问当班护士。
护士承认，由于抽出的血少，抽血过程也偏长，最后注入血常规管时发现有凝块，就把该管血倒入生化管。
最后要求重抽，但我们把前后两标本都做了电解质检测。
首次：K：16.3 mmol/L，Ca：0.48 mmol/L
重抽：K：4.4 mmol/L，Ca：2.52 mmol/L
案例二：一份儿科急诊电解质标本结果显示：K：7.6 mmol/L，Na：139.2 mmol/L，Cl：101.4 mmol/L，Ca：1.31 mmol/L，重复检测结果无明显差别。
检验科电话联系病房重新采集标本，结果：K：4.0 mmol/L，Na：140.3 mmol/L，Cl：101.6 mmol/L，Ca：2.43 mmol/L。
联系主治医生，患儿各项生命体征均正常，抽血前并未输注以及口服与钾有关药物。于是怀疑标本采集过程出错。最后结果被挖出来：护士第 1 次抽血用错了采集管，用成了血常规的抗凝管，然后护士自行把采集到到血倒入生化管。
提醒：血常规管是 EDTA-K2 抗凝，虽然时间很短也会螯合部分 Ca 离子，同时抗凝剂中的 K 离子会混入血液中，造成 K 离子的假性升高和 Ca 离子的假性减低。而 Ca 离子还在，全血照样可以凝固，这样送到检验科，检验科根本无法判断。
那么不同采血管的采集顺序是什么？
首先带大家了解各种采血管：（ 节选自2020年的《静脉血液标本采集指南》）
不同采血管的采集顺序如下：（ 节选自2020年的《静脉血液标本采集指南》）
a) 血培养瓶；
b) 柠檬酸钠抗凝采血管；
c) 血清采血管，包括含有促凝剂和/或分离胶；
d) 含有或不含分离胶的肝素抗凝采血管；
e) 含有或不含分离胶的 EDTA 抗凝采血管；
f) 葡萄糖酵解抑制采血管。
注1：用于分子检测的采血管宜置于肝素抗凝采血管前采集，避免可能的肝素污染引起 PCR 反应受抑。
注2：用于微量元素检测的采血管宜充分考虑前置采血管中添加剂是否含有所检测的微量元素，必要时单独采集；
不宜使用注射器采集。使用蝶翼针且仅采集柠檬酸钠抗凝标本时，宜弃去第一支采血管。被弃去的采血管用于预充采血组 件的管路，无需完全充满。
希望这个案例能引起大家重视，发现错误后及时重抽，别再把问题标本送到检验科。
采血部位的选择
一早护士在拟行动静脉内瘘手术的透析患者左上肢采血，也受到了医生的批评。那我们采血部位如何选择呢？
1. 直接穿刺采血应在输液的对侧肢体进行。若必要在静脉输液通路肢体侧采血，应选择低于或远离输液部位的血管。
2. 直接穿刺采血应避开淋巴水肿、放疗后循环障碍、瘫痪或脑血管意外后偏瘫的患肢。
3. 如可能，对于已有计划使用透析导管或人工血管的患者，静脉穿刺的部位仅限于手背。
4. 避免在腋窝淋巴结清扫体侧进行静脉穿刺的证据来自于相互矛盾的研究；然而专家仍然建议避免在上肢施行所有静脉穿刺程序。
5.宜在输液结束3h后采血；对于输注成份代谢缓慢且严重影响检测结果（如脂肪乳剂）的宜在下次输 注前采血。紧急情况必须在输液时采血时，宜在输液的对侧肢体或同侧肢体输液点的远端采血，并告知检验人员。
来源：综合整理自检验医学网、 护士网、国 家卫生健康委员会官方网站
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