信息来源：互联网   发布时间：2024-11-01

　　药物敏感指的是MIC是血药浓度的1/16–1/4

　　药物敏感指的是MIC是血药浓度的1/16–1/4。假如病原微生物是在尿道中，那末指的是尿液浓度的1/16-1/4。

　　关于要挟性命的传染，初始抗传染医治该当增大剂量，好比利用1.5g的万古霉素和750mg的左氧氟沙星，随后要评价患者药物的表观散布容积。

　　之上的曲线上面积来评判。今朝保举糖肽类（万古霉素）和氨基糖苷类抗生素检测血药浓度，可是关于

　　临床病症没有改进大概恶化，提醒抗传染结果欠佳，需求结合用药大概变动抗传染战略。这多是由于经历性抗传染医治并没有笼盖致病菌，这时候候需求思索分枝杆菌、真菌、病毒。PK/PD一样会影响抗传染战略，需求思索特定患者药物代谢状况。针对体内异物好比深静脉导管大概其他缺血的坏死构造，需求做好传染源的掌握，做好引流。一些风湿性疾病的病症，不会由于抗传染医治而改进，这时候候需求思索病症能否是传染惹起，能否需求持续抗传染医治。假如不是传染，中止抗传染医治会改进病死率。

　　药代动力学是研讨药物的吸取、散布和肃清状况，这些身分决议了药物在机体的浓度。危沉痾人会有胃肠道血流削减、肠道水肿、肠阻塞等胃肠道成绩，以是口服药的吸取很差，因而ICU患者为了到达连续不变的血药浓度，凡是挑选静脉给药。抗生素构造穿透才能决议了靶器官终极的药物浓度，影响抗传染的结果。

　　烧伤患者毛细血管浸透性增长，并且常常兼并低卵白血症，因而表观散布容积增长。同时，患者心输出量能够会增长，肾脏血流增长，招致药物肃清增长。这类状况下需求加大药物剂量，增长给药频次。

　　初始抗传染该当起首辨别是社区得到性传染仍是病院得到性传染，后者病原菌常常是多重耐药菌（好比耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌、多重耐药的革兰氏阳性杆菌）。

　　图片显现两种给药方法的药物浓度和工夫的干系，此中静脉给药能够很快到达血药浓度，然后逐渐肃清；血管外给药有吸取历程，血药浓度逐渐上升到达高峰，然后开端肃清。

　　抗传染医治需求分离本地病原学盛行特性，好比病房哪类细菌较多、药敏成果怎样。当病原学明白的时分，需求调解抗传染战略，转为窄普抗传染战略，根据药敏成果拔取抗生素。

　　疑心传染的患者，必需完美血通例、肝肾功用、凝血功用相干查抄。关于高危人群，保举完美HIV查抄。在抗生素利用之前，只管留取细菌学培育来增长培育阳性率。留取部位是疑心传染的部位，好比血液、尿液、痰液、伤口排泄物。须要的时分能够行腰穿、胸穿、腹穿来获得标本停止培育。可是关于一个危沉痾人来讲，不克不及为了获得培育标本而提早利用抗生素、耽搁医治，特别是疑心脑膜炎、急性坏死性传染、传染性休克的时分。

　　发烧是传染常见的临床表示，可是在传染晚期能够闪现不出来。关于免疫抑止、连续透析、烧伤患者来讲，兼并传染的时分，体温也能够不降低。需求留意的是，发烧是不克不及诊断传染的，好比血栓性疾病（肺栓塞、深静脉血栓）、药物、移植、肾上腺功用不全、恶性肿瘤等也会惹起发烧。

　　一些血液丰硕的处所，好比肺部、肋膜、腹膜、滑膜枢纽，能够很简单得到充足的血药浓度。由于有血脑屏蔽的存在，药物很难进入到中枢神经体系。为了包管脑脊液中有充足的浓度，血药浓度要比平居高许多才行。脓肿和坏死物资凡是没法得到充足的构造浓度，这类状况下常常需求外科干涉，肃清坏死物资，改进引流。当机体器官由于传染性休克等身分招致构造灌注不敷的时分，构造药物浓度也很难达标。

　　关于传染的患者，必需掌握感抱病灶、做好引流、去除传染构造，这是掌握传染起首要做的工作（source control）。

　　假如思索是铜绿假单胞菌传染，那末就该当利用抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）、贝塔内酰胺/酶抑止剂（哌拉西林他唑巴坦）、碳青霉烯（美罗培南、亚胺培南）、氨曲南、氟喹诺酮（环丙沙星）、氨基糖苷类（庆大霉素）。

　　假如疑心导管相干血流传染，最少需求从外周留取一份血培育，从导管处留取一份血培育，而且移除导管，送检导管尖端。假如疑心呼吸机相干肺炎，利用支气管镜留取深部痰液（支气管肺泡灌洗）更故意义。假如疑心导尿管相干传染，需求留取尿液培育，可是需求留意的是，标本不克不及从尿袋子留取，而是该当从导尿管中留取（留取新颖尿液）两性半夜寓目视，而且立刻移除导尿管。

　　假如MIC提醒不敏感大概中度敏感，可是构造浓度很高，抗传染结果也能够很好（好比氨基糖苷类药物医治尿路传染）。别的，氨基糖苷类药物和氟喹诺酮类药物具有抗生素后效应，能够连续抑止细菌发展两性半夜寓目视，即使MIC提醒不敏感，也能够起到必然的抗传染感化性学与恋爱心思学。以是说，MIC不克不及作为挑选抗生素的独一目标。

　　该当根据肌酐肃清率而不是肌酐状况来评价肾功用。计较肌酐肃清率应到是根据不变的数值，关于急性肾毁伤的患者来讲，肌酐肃清率计较常常高估了肾功用，关于肾脏规复期患者来讲，肌酐肃清率计较又常常会低估了肾功用。

　　关于糖尿病、慢性肾病、COPD这类慢性病患者和免疫受限患者（HIV传染、肿瘤、骨髓移植、器官移植、持久服用激素）来讲，该当经历性笼盖特别菌群，好比绿脓杆菌。

　　患者临床病症改进就可以够思索降门路医治大概改成窄谱抗传染医治，特别是病原微生物明白、药敏成果已知的状况下。临床病症改进是强有力的抗传染有用的证据，不论微生物培育是何种状况。

　　）表观散布容积大，用药偶然候需求增长剂量。可是这类病人又会有肾脏血流增长、高血压等状况，药物肃清又很庞大，这城市影响患者药物的浓度，这时候候需求计较患者的肌酐肃清率。

　　也就是说，关于危沉痾人来说，初始医治的时分需求经历性笼盖革兰氏阳性菌和革兰氏阳性菌，能够利用一种药物，也能够结合用药。

　　凡是利用万古霉从来笼盖革兰氏阳性菌，包罗耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，其他能够挑选的抗阳性菌的药物是达托霉素（非肺部传染）、利奈唑胺、头孢洛林。

　　经历性结合差别机制的抗菌药物可以低落重症传染和传染性休克患者的病死率，这能够和抗菌普增长、抗生素互相协同相干。

　　关于卵白分离率高的抗生从来说，低卵白血症的时分构造渗漏多，会增长这些药物的表观散布容积，低落构造浓度和血药浓度，好比头孢曲松和厄他培南。脂溶性抗生素的根底表观散布容积大，很少遭到构造水肿等身分影响，这些药物包罗:氟喹诺酮类、大环内酯类、替加环素、克林霉素。

　　关于一些高危人群，该当停止抗真菌医治。念珠菌血症的伤害身分包罗:中间静脉导管植入、全肠外养分、透析、广谱抗生素利用、胃肠道手术、免疫抑止（包罗中性粒细胞削减）性学与恋爱心思学。初始抗真菌医治能够挑选棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净，这三种药物的药效学药代学和抗菌谱相似），可以笼盖红色念珠菌和非红色念珠菌。其他的挑选可所以两性霉素B脂质体和伏立康唑。

　　脓毒症患者毛细血管通透性增长，这会增长亲水性抗生素的表观散布容积，低落血药浓度，这就需求加大药物负荷剂量以到达目的，前期保持剂量和给药频次需求根据患者药物肃清状况来不竭调解。

　　药物敏感能够会误导临床大夫的挑选，特别是目的靶器官药物浓度和血浆药物浓度不婚配的时分（好比脑脊液、胆道、胰腺、前线腺两性半夜寓目视、缺血构造）。假如抗生素卵白分离率十分高，即便MIC提醒敏感，抗传染结果能够也会很差，由于只要游离的抗生素才是有活性的。

　　图片显现了药物结果，当药物浓度到达MIC以上的时分，才气阐扬感化。MIC数值以上部门的曲线上面积决议了感化强度。

　　药物的散布同时遭到患者体型、脂肪组成和水肿等身分的影响。药物进入体内后，在差别构造的浓度差别，当计较药代动力学的时分，以为机体各个构造浓度不异，即是血液中的浓度，这类状况下计较出的药物散布容积称为表观散布容积（Vd）。表观散布容积越大，提醒药物更简单进入到构造中，越小提醒药物更多的存在于血液中。脓毒症患者毛细血管通透性增长、构造水肿，药物更简单浸透到构造间隙，并且脓毒症患者需求更多的液体苏醒，这类状况下，表观散布容积变大，特别是亲水性抗生素（β-内酰胺、碳青霉烯、糖肽类、利奈唑胺、氨基糖苷类），通例剂量用药下会低落抗生素的血药浓度和构造浓度。其他增长表观散布容积的状况还包罗:充血性心力弱竭、肝软化腹水、肾衰竭、外伤性构造水肿等。

　　据统计，ICU患者70%城市利用抗生素，有的是医治传染，有的是防备传染。关于传染的患者，利用适宜的抗生素和挑选公道的抗生素利用机会可以低落病死率，特别是关于重症传染和传染性休克的患者来讲。今朝细菌耐药愈来愈多，可是新抗生素研发速率较慢，因而，公道利用今朝已有的抗生素十分主要。

　　内酰胺（青霉素、头孢菌生性学与恋爱心思学、碳青霉烯类）、利奈唑胺、克林霉素。增长这类抗生素抗传染结果能够经由过程增长给药频次、耽误输注工夫来工夫，以即可以到达耽误血药浓度＞

　　来评价药物结果，数值增长，抗菌结果也会增长。这类抗平生素常具有抗生素后效应，特别是氨基糖苷类抗生素，能够削减给药频次两性半夜寓目视。

　　关于腹泻、肠阻塞、中毒性巨结肠的病人，该当辨别能否兼并困难梭菌传染，特别是患者白细胞降低并且近期有抗生素表露的时分，而且送检粪便。

　　假如抗生素挑选毛病以致于不克不及笼盖目的细菌，能够会惹起严重不良变乱。关于传染性休克的患者来讲，该当广谱笼盖病原菌，制止漏掉。关于ICU患者来讲，由于晚期没法明白病原菌，经历性抗传染医治很常见。

　　利用抗生素必需在临床上疑心有传染存在，今朝呼吸道、腹腔、血流、泌尿道是常见的传染部位。软构造传染也很常见，可是晚期常常不克不及发明，躲藏较深。关于持久住院大概有侵袭性操纵的患者，该当思索病院得到性传染，好比导管相干血流传染、呼吸机相干肺炎、导尿管相干尿路传染、手术部位传染和困难梭菌传染。

　　抗传染结果取决于给药后的药物峰浓度，这些药物有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、甲硝唑。凡是利用

　　抗生素能够分为杀菌剂和抑菌剂。杀菌剂血药浓度需求到达MIC的2-4倍，抑菌剂血药浓度要到达MIC的16倍。

　　肃清率指的是单元工夫内机体肃清血液中的药物的剂量，普通机体经由过程肾脏和肝脏来肃清药物。危沉痾人很简单呈现急性肾毁伤，招致药物肃清受限，惹起血药浓度上升。脓毒症招致的高动力性休克的时分，心输出量增长，肾脏血流随着增长，肾脏吸收药物速率增长，招致药物血浆浓度低落，这时候候需求加大给药剂量，增长给药频次。脓毒症兼并急性肝毁伤的时分，肝脏代谢药物速率降落，这时候候需求调解一些药物的剂量。

　　MIC指的是体外药物抑止细菌发展的最低浓度，预示病原微生物在体外关于恒定抗菌药浓度的反响，而不克不及反响体内病原微生物关于间歇性输注抗生素的状况。

　　不得当的抗生素利用会招致细菌耐药，增长患者病死率，挑选何种抗生素今朝对临床大夫来说很有应战。体外药敏成果指点抗传染战略逻辑上可行，可是关于免疫抑止患者、MODS患者、传染性休克患者来讲，药物肃清和代谢状况变得很庞大，这无疑增长了抗生素挑选的难度，准确的抗传染战略需求思索以下几点:

　　非绿脓杆菌的革兰氏阳性菌传染，能够经历性挑选三代头孢（头孢曲松、头孢噻肟）、β内酰胺/酶抑止剂（哌拉西林他唑巴坦）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。

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