信息来源：互联网   发布时间：2023-09-10

　　有以下临床表示之一：⑴在恰当的抗生素医治时期，无任何其他较着缘故原由，难治性发烧超越3天或退热超越48小时后再次发烧；⑵ 呼吸情况恶化(如呼吸短促或氧气需求增长)；⑶咯血；⑷ 肋膜磨擦或胸痛

　　有以下临床表示之一：⑴在恰当的抗生素医治时期，无任何其他较着缘故原由，难治性发烧超越3天或退热超越48小时后再次发烧；⑵ 呼吸情况恶化(如呼吸短促或氧气需求增长)；⑶咯血；⑷ 肋膜磨擦或胸痛。虽然承受了COVID-19危重患者保举的一切撑持，但仍可对难治性呼吸衰竭患者停止5-14天以上的CAPA诊断查抄。包罗CT、CT指导下活检或支气管镜查抄。插管患者可按期停止气管抽吸和非支气管镜灌洗，接纳密闭抽吸导管停止非支气管镜灌洗，可低落传染风险。

　　呼吸道病毒间接损伤气道上皮，使曲霉侵入构造。一些免疫抑止患者呈现细菌和真菌的继发传染。别的, 在COVID-19重症患者中察看到T细胞群削减，淋巴细胞计数降落，可伴随免疫功用缺点。在血液体系恶性肿瘤患者中，严峻的淋巴细胞削减是猜测侵袭性曲霉菌病风险的一个身分。一项前瞻性行列研讨表白，108例COVID-19的ARDS患者，曲霉菌传染30d灭亡率明显增高（44% vs 19%）。侵袭性真菌病（invasive fungal disease, IFD）诊断根据患者临床表示、影象学和真菌病原学，但CAPA患者能够没有典范的临床及影象学特性，气道侵袭性曲霉菌的诊断中支气管镜利用十分主要，可是因担忧COVID-19的气溶胶传布而利用削减。别的血清GM（半乳甘露聚糖，galactomannan，缩写是GM）尝试敏感度低（20%，而IAPA（流感相干性肺曲霉病）的血清GM阳性率为65%），这给CAPA诊断带来较大应战。专家小组综合现有的尺度订定了CAPA诊断尺度。按照样本的牢靠性与诊断肯定性，将CAPA分型为疑诊（possible）大门生安康心得领会、拟诊（probable）与确诊（proven）。保举的一线医治药物为伏立康唑与艾沙康唑。假如唑类耐药，两性霉素B脂质体可供选用。

　　具有临床及影象学表示，同时得到非支气管镜的灌洗液（non-bronchoscopic lavage）需求满意以下最少一种病原学尺度：（1）镜检发明曲霉或曲霉培育阳性；（2）GM实验＞4.5；（3）两次GM实验＞1.2；（4）一次GM实验＞1.2，同时PCR或LFA阳性。

　　翻译：周倩倩（北京回龙观病院医学查验中间）、鲁炳怀（中日友爱病院呼吸与危重症医学科）；审校：宁永忠（清华大学从属垂杨柳病院查验科）

　　病原学方面，确诊CAPA需满意：⑴构造学或/和间接镜检发明形状学显现曲霉菌的构造，有曲霉侵袭性构造内发展，伴构造毁伤的表示；或 ⑵ 肺部无菌穿刺或活检（biopsy）样本有曲霉发展、镜检阳性、构造学阳性或PCR检测到曲霉特同性片断。关于未确诊CAPA的患者，分类依靠于呼吸道曲霉菌培育或生物标记物检测（如GM）。

　　关于SARS-CoV-2 PCR阳性的患者，有前提则招考虑每周停止3次血清GM实验，无前提的话，则招考虑停止LFA或LFD筛查，直到出院或肺功用好转7天以上。幻想状况下，这品种型的筛查可伴随按期（即每周一次）的呼吸道样本（如非支气管镜灌洗，气管抽吸液或痰）的培育大门生安康心得领会、PCR、半乳甘露聚糖或LFA/LFD筛查，阳性成果可进一步停止CAPA诊断检测（图1与2）。成绩是半乳甘露聚糖凡是用于BALF和血清，但分歧用于其他标本（包罗气管抽吸液、痰液和非支气管镜灌洗液）(表1)。因为还没有对这些标本停止考证，成立cut-off值，因而应慎重注释成果。

　　呼吸道标本应经由过程间接镜检、培育《恋爱心思学》霍妮、细菌和曲霉菌特同性PCR停止片面微生物学检测，在BALF或非支气管镜灌洗液中检测半乳甘露聚糖。假如有前提，利用曲霉菌LFA(即IMMY索纳曲霉菌半乳甘露聚糖侧侧流实验)或LFD(即AspLFD)停止检测。关于非中性粒细胞削减症患者，包罗CAPA患者，疾病次要范围于气道，也能够利用血清样本停止PCR、半乳甘露聚糖和LFA或LFD检测，其敏理性低大门生安康心得领会，但特同性高。

　　宁按：⑴由于CAPA的界说里有COVID-19，以是原文把SARS-CoV-2列为风险身分，仿佛费解。⑵这里COVID-19的诊断，只写了PCR，没有抗原、抗体、mNGS和病毒培育。最少抗原（适宜的检测办法），该当有。

　　拟诊CAPA需求同时具有响应临床表示，影象学及病原学根据。CAPA（肺型）临床表示需求满意以下最少一种：⑴ 难治性发烧；⑵ 肋膜磨擦音；⑶ 胸痛；⑷ 咳血。CAPA（气管支气管型）临床表示为气管支气管溃疡、结节、假膜、斑块或焦痂。CAPA（肺型）影象学表示包罗肺部浸润或空泡浸润。

　　宁按：这个图需求本人比较图标，不太好辨认。别的，proven上面橘黄色框内，第一个or上面是培育，第二个or上面是PCR《恋爱心思学》霍妮，而前面总标识是构造学histology，不太适宜。该当是微生物学microbiology。图2相似。

　　医治CAPA患者同时需留意血药浓度监测，对完整敏感曲霉菌的CAPA患者每周停止监测(第一周监测两次)，出格是伏立康唑和泊沙康唑。保举伏立康唑血药谷浓度为2- 6mg /L。泊沙康唑的下限为1 mg/L，上限为3.75 mg/L。两性霉素B脂质体无需监测血药浓度。在瘦削患者中，或在地塞米松医治时期，能够需求监测棘白菌素血药浓度，以确保剂量高于最低有用浓度（图3）。

　　北京回龙观病院，医学查验中间，查验师，都城医科大学临床查验诊断学硕士，研讨标的目的：临床微生物传染与病原学诊断。

　　COVID-19相干性侵袭性曲霉性气管支气管炎（ATB）的拟诊需求在气管支气管镜下察看到气管支气管溃疡、结节、假膜、斑块或焦痂大门生安康心得领会，自力或混淆存在，并有真菌学证据。ATB的诊断必需在支气管镜下察看到气管支气管。

　　中日友爱病院《恋爱心思学》霍妮，呼吸与危重症医学科临床微生物与传染尝试室。主任医师，博士大门生安康心得领会，北大医学部传授，北医与协和医学院研讨生导师。中华医学会查验分会微生物学组委员《恋爱心思学》霍妮。掌管多项国度级与省部级科研项目。揭晓SCI收录文章30余篇。

　　保举伏立康唑或艾沙康唑作为CAPA的一线医治药物。普通来讲大门生安康心得领会，除血液体系恶性肿瘤，保举伏立康唑作为IPA的一线医治药物。

　　在有唑类耐药的地域或对唑类医治无反响的患者中，应经由过程挑选琼脂培育，微量肉汤稀释实验或梯度浓度测试条检测曲霉菌能否存在唑类耐药。最少应挑取5个菌落以包管能够同时检测到对唑类敏感和耐唑类的别离株。

　　在具有临床及影象学表示根底上，同时需求满意以下最少一种病原学尺度：⑴ BALF镜检发明曲霉或曲霉培育阳性，或PCR检测到曲霉特同性核酸片断（Ct值＜36）；⑵ 血清半乳甘露聚糖实验（GM实验）＞0.5大概BALF中GM实验≥1.0；（3）两次血清/血浆/全血停止PCR阳性；（4）一次血清/血浆/全血及BALF PCR同时阳性。

　　注：非支气管镜下灌洗（Non-bronchoscopic lavage）：在插管患者中，盲法，用封锁抽吸体系抽吸收受接管10-20ml心理盐水。

　　CAPA高风险人群：在出院至ICU时期2周内随便工夫停止SARS-CoV-2 RT-PCR阳性或ICU出院后72-96 h内RT-PCR阳性。凡是在随后数周内，可发作CAPA，COVID-19的抗IL-6受体（托珠单抗）或激素医治，能够会进一步增长多重传染的风险。因为痰样本难以辨别曲霉菌为气道定植仍是侵袭性传染，因担忧产活力溶胶也限定了BALF（支气管肺泡灌洗液，bronchoalveolar lavage fluid，缩写是BALF）收罗，不克不及用BALF来停止曲霉菌培育与GM实验，而血GM敏感度不高，均使得诊断CAPA有必然难度。共鸣提出了三种诊断品级尺度: Possible diagnosis（疑诊）、Probable diagnosis（拟诊）、Proven diagnosis（确诊）。

　　非CAPA确诊患者， 拟诊（probable）或疑诊（possible）依靠呼吸道曲霉菌培育与生物标记物检测。

　　在重症COVID-19患者中利用伏立康唑有几个缺陷，医治窗口狭小，简单与其他药物互相感化，如瑞德西韦。与伏立康唑比拟，艾沙康唑表示出优良的药代动力学特性，而且毒性较低，药物互相感化不较着。两性霉素B脂质体是ICU医治IPA的次要替换药物，但该药有肾毒性，能够招致肾功用进一步降落，出格是对曾经有急性肾毁伤的患者。备选的二线药物是泊沙康唑或棘白菌素。假如另有其他挑选，不该单一利用棘白素类药物，但可用于援救性医治（图3）。

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