信息来源：互联网   发布时间：2023-09-09

　　2. 颅内给药：普通用于肾功用不全、严峻满身性疾病不克不及撑持充足满身静脉给药、难治复发性真菌传染、颅内曲霉球等患者

　　2. 颅内给药：普通用于肾功用不全、严峻满身性疾病不克不及撑持充足满身静脉给药、难治复发性真菌传染、颅内曲霉球等患者。可经由过程侧脑室引流管、Ommaya泵、腰大池引流管和腰穿给药，单次给药目的剂量范畴0.1~1.5 mg，给药距离可1次/d~1次/周，利用前设置AmBd终浓度（250 μg/ml），初次给药先从较低剂量开端，逐步增长至到达目的剂量或患者呈现不耐受征象，按照临床状况评价个别适宜的给药频次和剂量［63-64］。侧脑室连续引流患者，给药后倡议夹闭30~120 min，以利于抗传染药物在脑脊液腔中的散布［65］。鞘内打针给药时宜予小剂量地塞米松1~2 mg或甲泼尼龙5 mg或氢化可的松25 mg［66-67］，并需迟缓回抽注入递进反复（即操纵脑脊液重复稀释药液），打针工夫倡议>

　　2~3时，表示最大的杀菌效应［25-29］。小鼠播散性念珠菌病模子PK/PD阐发表白，划一剂量下AmBd的效率是两性霉素脂质制剂的5~8倍［30］。AmB具有抗生素后效应（postantibiotic effect，PAE），体外研讨显现AmB关于念珠菌的PAE为0.5~10.4 h，关于隐球菌，则为2.8~10.6 h，但植物研讨表白AmB体内PAE比体外长很多，>

　　AmB的FDA怀胎分级为B级，AmBd可穿过胎盘并进入胎儿轮回，子宫构造浓度与血浆浓度类似，脐带血浓度为血浆浓度的1/3，羊水浓度约为血浆浓度的1/10［22-24］。尚不分明AmBd能否会经由过程乳汁排泄，哺乳期只管制止利用。

　　4. 静脉炎：外周静脉输注患者静脉炎发作率为45%，而接纳中间静脉导管或经外周静脉穿刺的中间静脉导管的患者发作率仅为5%［120］。为制止静脉炎发作，倡议接纳中间静脉导管输液，同时包管输注浓度不超越0.1 mg/ml。

　　4. 眼部用药：真菌性眼内炎首选伏立康唑，AmBd合用伴玻璃体炎或黄斑受累的内源性线）眼内打针：AmBd（5~10 μg溶于0.1 ml无菌打针用水），1次/3~4 d，初次打针后临床无改进者，凡是在最少48 h后反复打针，保举疗程4~6周［71-73］；（2）滴眼：0.05%~0.15%（即0.5 mg~1.5 mg/ml溶液）AmBd滴眼，每3~4 h 1次，随后逐步减量［74］。

　　通讯作者：俞云松，浙江大学医学院从属邵逸夫病院感抱病科，杭州 310016，Email：刘又宁，束缚军总病院第一临床医学中间呼吸与危重症医学部，北京 100853，Email：；王明贵，复旦大学从属西岳病院抗生素研讨所，上海 200040，Email：.cn.

　　6. 漱口：用于医治难治性念珠菌口腔炎，可AmB 25 mg溶于500 ml灭菌用水漱口［78］。

　　综上所述，AmBd临床抗菌谱广、耐药率低，是隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎、播散性隐球菌病、慢性播散性念珠菌病、中枢神经体系念珠菌病、念珠菌骨髓炎、毛霉病、马尔尼菲篮状菌等真菌传染的首选用药，在复举事治性侵袭性曲霉病和其他难治性真菌传染的援救医治中也有主要的职位。其临床利用静脉医治为主，部分给药可作为结合给药方法，进步部分浓度削减满身不良反响，别的静脉给药前水化、给药过程当中逐步加量、迟缓滴注、防备性补钾很大水平进步了临床耐受性，临床使用过程当中需亲密监测血电解质、肝肾功用变革。

　　AmBd在儿童中的药动学差别很大，8个月至9岁儿童的均匀肃清率为34 ml·h-1·kg-1，9~14岁儿童的均匀肃清率为14 ml·h-1·kg-1，肃清率随年齿增长而低落［18］。在利用1 mg/kg剂量后，峰浓度常常在1.5~3.0 mg/L。β相半衰期为9~26 h，γ相半衰期长达15 d［19］。AmBd半衰期在医治过程当中会增长，特别是在早产儿中，可跟着医治工夫的耽误而发作构造积聚［20］两性奥妙第一季在线播放。重生儿的脑脊液浸透性明显进步，脑脊液浓度可高达血浆浓度的40%~90%［21］。

　　30 min以削减不良反响。

　　首选AmBd（0.5~0.7 mg·kg-1·d-1，静脉给药），病情不变后改伊曲康唑保持医治，较大病灶需求评价能否需手术切除［102-104］。

　　AmB 抗真菌谱广，对大部门曲霉、念珠菌、隐球菌和毛霉等具有很强的抗菌活性，对很多暗色真菌和双相真菌如马尔尼菲篮状菌、荚膜构造胞浆菌、球胞子菌及皮炎芽生菌等也有很好的抗菌活性［6］，见表2。

　　8. 膀胱冲刷［71，73，82-84］：不作为通例保举，但针对唑类耐药、难治性真菌性膀胱炎、泌尿体系真菌球摘除术后有肾盂造瘘管患者可利用AmB（溶于无菌打针用水配成50 mg/L）膀胱冲刷医治5~7 d。

　　援用本文：两性霉素B脱氧胆酸盐临床公道使用专家共鸣编写组, 中国医药教诲协会传染疾病专业委员会, 中华医学会细菌传染与耐药防控专业委员会. 两性霉素B脱氧胆酸盐临床公道使用专家共鸣（2022） [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(16) : 1173-1183. DOI: 10.3760/cma.j.cn11-02578.

　　AmB血浆卵白分离率高，可达95%~99%［7］。在肝、脾构造中浓度最高，其次为肾脏和肺，在心肌、骨骼肌、大脑、胰腺两性霉素b利用仿单、食道和甲状腺构造中浓度较低［8-11］，脑脊液浓度为血浆浓度的2%~4%，鞘内打针可进步部分浓度，但重复给药后AmB的脑脊液半衰期会增长［12］，腹膜、肋膜和枢纽腔中浓度均低于血浆浓度的1/2［13-15］。肃清率为10~30 ml·h-1·kg-1，此中肾肃清率约占1/3，约20.6%和42.5%别离以原型从尿液和粪便排挤［16］，植物研讨表白胆汁中AmB浓度可高达62~74 mg/L［17］。

　　体系性或播散型和严峻的肺胞子丝菌病保举AmBd（0.7~1.0 mg·kg-1·d-1静脉给药）医治4~6周直至病症改进，然后改用伊曲康唑保持医治［100-101］。

　　6周。肺部毛霉传染能够思索气管镜下部分给药医治。泊沙康唑或艾沙康唑曾经核准用于毛霉目真菌传染的医治，须要时能够思索和AmBd结合抗真菌医治。药物医治剂量和最好疗程尚不愿定两性霉素b利用仿单，总疗程最少12周［93-94］。

　　3. 低钾血症：发作率为33.6%~53.0%［117-118］，其发作具有较着的剂量依靠性。肾上腺皮质激素与AmBd适用，可减轻AmBd引发的低钾血症。关于无肾功用损伤者逐日预先补钾以防备严峻低钾血症，研讨提醒逐日约需4~7 g补钾剂量［110，119］，保举在亲密监测血钾程度下停止补钾，一旦发作低钾血症，需求酌情增长补钾量，非告急状况首选口服补钾。

　　3. 胸腔内打针：经常使用于肺脓胸和支气管肋膜皮肤瘘患者。经由过程瘘管安排导管，将AmB溶液注入肋膜腔，从开端5 mg AmBd参加5%葡萄糖溶液20 ml在5 min内注入，卧位30 min再开放引流，逐步增长至50 mg/d。最长报导连续利用45 d，耐受性优良，脓胸完整减退两性霉素b利用仿单，随访2年无复起家象［68-70］。

　　两性霉素B（AmB）是今朝临床上抗真菌谱最广，活性最强的抗真菌药物，虽然有多种脂质制剂上市，极大地低落了两性霉素B脱氧胆酸盐（AmBd）的不良反响，但价钱高贵。因而，在我国AmBd在将来很长的一段工夫内仍有主要的临床职位。为了进步AmBd临床疗效，低落毒副反响，编写组约请海内该范畴出名专家就AmBd的抗菌特征、药动学特性、给药计划、临床使用、不良反响防治等方面告竣了共鸣，标准AmBd的临床使用。

　　执笔专家（按姓氏汉语拼音排序）：冯靖（天津医科大学总病院呼吸与危重医学科）；黄英姿（东南大学从属中大病院重症医学科）；黄志伟（复旦大学从属西岳病院抗生素研讨所）；李昕（长沙市第三病院药学部）；王俊（姑苏大学从属第一病院血液科）；吴波（南京医科大学从属无锡群众病院肺移植科）；许利军（浙江大学医学院从属第一病院传染科）；杨青（浙江大学医学院从属第一病院查验科）；张美丽（浙江大学医学院从属邵逸夫病院传染科）；周华（浙江大学医学院从属第一病院呼吸与危重医学科）；周志慧（浙江大学医学院从属邵逸夫病院传染科）；朱剑萍（浙江大学医学院从属邵逸夫病院药学部）

　　3. 肾功用不全患者：肾功用不全患者首选两性霉素脂质制剂，假如利用AmBd，保举小剂量肇端，逐日或隔日增长5 mg，20~30 mg/d的低剂量保持（不超越0.5~0.7 mg·kg-1·d-1），给药前水化和补钾可削减肾毁伤的发作，医治过程当中亲密监测肾功用［43］。肾脏替换医治对AmBd的药动学并没有明显的影响，腹膜透析及血液透析保举通例剂量［44-48］。血液透析患者AmBd肃清率为3.4~10 ml·h-1·kg-1［44］，高通量血液透析患者AmBd肃清率为12~17 ml·h-1·kg-1［45］，透析前后血浆药物浓度未改动［44-46］。

　　5. 其他不良反响：AmBd惹起血虚的发作率为37%~44%［110］，部门患者停药后数周才呈现血虚。肝功用损伤的发作率为14%［119］，留意监测肝功用，实时赐与护肝医治。AmBd有惹起严峻心律正常甚诚意脏骤停的个案报导，用药前需排查心电图并讯问患者既往有没有心脏疾病史，用药前改正低钾血症等电解质混乱可低落心脏毒性。

　　7. 经阴道给药：经常使用于部分真菌传染如念珠菌性阴道炎。起首保举的部分利用的剂型如AmB阴道泡腾片及软膏，或AmB与纳米悬浮载药热凝胶混淆剂型或联用氟胞嘧啶软膏医治14 d［79-81］。

　　[35]秦大为, 杨明杰, 陆平艳, 等. 两性霉素B快速加量疗法在艾滋病兼并隐球菌性脑膜炎中的使用[J]. 黔南民族医专学报, 2020, 33(3):185-189.

　　虽然AmBd针对念珠菌属的抗菌活性强，但次要用于唑类、棘白菌素类耐药或难治性念珠菌病的援救医治，关于慢性播散性念珠菌病、中枢神经体系念珠菌病、念珠菌骨髓炎常首选AmBd或结合氟胞嘧啶引诱医治［71-73］。中枢神经体系传染患者的中枢神经体系安装，包罗脑室造口引流和分流管等应尽能够移除，关于脑室内安装没法移除的患者，能够经由过程安装脑室内赐与AmBd 0.01~0.5 mg（溶于2 ml 5%葡萄糖打针液）。因为棘白菌素类尿液浓度低，针对氟康唑耐药的泌尿体系念珠菌病，可挑选AmBd静脉医治，氟康唑耐药菌株惹起的膀胱炎，AmBd膀胱冲刷医治能够有用。艾滋病、恶性肿瘤、持久利用糖皮质激素等的患者兼并口咽部念珠菌病，可利用AmBd溶液漱口［78］。食管念珠菌病的患者，假如没法耐受口服抗真菌药物，AmBd可作为次选。

　　1. 经气道部分给药：研讨表白患者逐日1次雾化吸入6 mg AmBd，4 h时支气管排泄物中均匀浓度为1.46 mg/L，肺泡灌洗液中均匀浓度为15.75 mg/L；24 h时均匀浓度别离为0.37 mg/L和11.02 mg/L［50］；而单雾化吸入5 mg AmBd后，血浆峰浓度

　　两性霉素B（amphotericin B，AmB）为多烯类抗真菌药物，与真菌细胞膜上的麦角甾醇分离，在细胞膜上构成微孔通道，使细胞膜通透性增长，细胞内主要物资如钾离子、核苷酸、氨基酸等外漏，同时，AmB还能够经由过程连续串的氧化反响使细胞膜脂质过氧化，惹起真菌细胞氧化性毁伤，从而招致真菌细胞灭亡。AmB是今朝临床上抗真菌谱最广、活性最强的抗真菌药物，其次要剂型有两性霉素B脱氧胆酸盐（amphotericin B deoxycholate，AmBd）和两性霉素B脂质制剂：包罗脂质体（L-AmB）、脂质复合物（ABLC）和胶体分离体（ABCD，即硫酸胆固醇酯）3种剂型。今朝我国已上市的脂质制剂有L-AmB和海内自立研发的胶体分离体。脂质制剂的抗真菌特征和AmBd相似，次要是低落了不良反响特别是肾毁伤的发作率，但价钱高贵。AmBd抗真菌感化强、抗菌谱广、价钱较低，在将来很长工夫内涵抗真菌医治范畴仍有主要临床职位。且其很多毒副反响是由不标准利用招致的。为此，中国医药教诲协会传染疾病专业委员会和中华医学会细菌传染与耐药防控专业委员会配合构造专家，在综述国表里文献的根底上，经当真会商两性奥妙第一季在线播放，构成共鸣。重点论述AmBd的抗菌特征、药动学特性、给药计划、临床使用、不良反响防治等，期望进步AmBd的临床疗效，低落毒副反响，标准AmBd的临床使用。

　　2 L/d可被视为最好盐弥补的目标。有文献报导接纳盐饱和法即输注前赐与心理盐水扩容可改进AmB惹起的肾小球滤过率降落［43］，但不克不及改进肾小管功用停滞。（3）耽误静脉输注工夫：关于血液体系恶性肿瘤、器官移植等患者，连续慢速滴注24 h较2~6 h内输注终了发作肾功用不全的比率低落［112-113］，可是鉴于输液工夫较长影响兼并用药，倡议在输注速率

　　5. 经鼻腔用药：经常使用于鼻瘜肉或鼻窦炎伴线）部分滴入：AmBd 50 mg消融于15 ml的灭菌打针用水或5%葡萄糖溶液，开端时以0.24 ml/d（相称于AmBd 0.8 mg/d），每周6次，连续1个月，然后改0.16 ml/d（相称于AmBd 0.5 mg/d），6次/周，保持医治1个月，文献报导同时结合氨酸乙酰水杨酸盐经鼻吸入4 mg/d，6次/周，结果更好［75］；也可AmBd 25 mg溶于250 ml灭菌用水滴鼻，5~6次/d，医治化疗后继发线）AmBd溶液鼻腔冲刷：球形打针器打针，20 ml AmBd溶液（250 μg/ml），天天2次，疗程按照患者病症决议，有报导利用3个月［76, 77］。

　　传染构造的主动手术切除，晚期赐与有用抗真菌药物并尽早掌握原病发。保举AmBd（0.7~1.0 mg·kg-1·d-1，静脉给药）医治>

　　参谋专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈佰义（中国医科大学从属第一病院传染科）；刘又宁（中国群众束缚军总病院呼吸与危重医学科）；刘正印（中国医学科学院北京协和病院传染科）；吕晓菊（四川大学华西病院传染科）；邱海波（东南大学从属中大病院重症医学科）；瞿介明（上海交通大学医学院从属瑞金病院呼吸与危重医学科）；施毅（南京大学医学院从属金陵病院呼吸与危重医学科）；王明贵（复旦大学从属西岳病院抗生素研讨所）；吴德沛（姑苏大学从属第一病院血液科）；张菁（复旦大学从属西岳病院抗生素研讨所）

　　2. 肾脏毒性：AmBd招致肾损伤的次要机制是肾小管毁伤和肾血管膨胀［110-111］。其肾毒性发作率为26.1%~33.8%［105-106］，呈剂量依靠性。美国仿单及相干参考文献倡议防备步伐包罗：（1）肾功用不全患者低落AmBd剂量。（2）水化及盐饱和法［43］：AmB利用前低钠患者需改正血钠，最少在开端AmB前1 d开端水化，静脉输注0.9%心理盐水1 L 或10~15 ml/kg（如60 kg，600~900 ml/d静脉输注）；服用口服补液盐（在开端输注AmB前60 min口服1 L；当天剩下的工夫分次口服2 L，按照患者耐受性评价酌情调解），已被证实是一个适用简朴的办法但更有用的替换计划，尿钠吸收量为250~300 mEq/d或尿量>

　　23 h［25］。

　　急性传染、重症肺部传染、中枢神经体系和播散性构造胞浆菌病倡议AmBd（0.7~1.0 mg·kg-1·d-1）静脉给药最少2周直至病症改进，序贯伊曲康唑稳固及保持医治［97-99］。

　　由于AmBd的毒副反响较大，针对某些传染部位，纯真静脉用药难以到达幻想的医治浓度，结合部分用药可进步疗效。

　　1. 经气道给药：常见不良反响包罗发烧、咳嗽、咳痰、喘气（有哮喘、慢性壅闭性肺病等根底病时另做响应处置）、胸痛、过敏或反常反响。发烧凡是为一过性，经呼吸内镜喷雾常见不良反响于喷药数小时后发作，连续30 min至数小时不等，水平凡是细微，须要时赐与普通解热镇痛药或糖皮质激素处置，雾化者无需停用雾化气溶吸入药物，保持吸入，发烧忱况大部门在几天内逐步减轻以致消逝；咳嗽、咳痰、喘气、胸痛时赐与普通镇咳药、气道解痉药、止痛药等对症、撑持处置，须要时吸入气道扩大剂等，可同时低落雾化吸入强度，如耽误雾化气溶吸入工夫，每次不短于15~20 min，须要时30 min以上，也可进一步稀释雾化气溶吸入溶液。遇有过敏或反常反响时赐与对症、撑持处置，并截至后续雾化或内镜喷药操纵。经呼吸内镜喷雾医治前倡议以雾化气溶吸入AmBd作为内镜喷药的引诱，其目标是防备喷药时过敏及喘气等严峻不良反响，经常使用剂量为5 mg，逐日两次，引诱1~3 d［52］。

　　AmBd是隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎、播散性隐球菌病的首选药物。隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎医治分为引诱期、稳固期、保持期，AmBd结合氟胞嘧啶是引诱期首选、快速的杀菌医治计划［31-32，88-91］。非HIV传染、非器官移植患者，2010年IDSA保举AmBd（0.7~1.0 mg·kg-1·d-1，静脉给药），2018年中国隐球菌性脑膜炎专家共鸣保举AmBd（0.5~0.7 mg·kg-1·d-1，静脉给药），同时结合氟胞嘧啶≥4周，氟胞嘧啶不耐受者倡议AmBd最少利用6周，按照AmBd临床利用察看，0.5~0.7 mg·kg-1·d-1，临床耐受性更好；HIV传染者，AmBd（0.5~1.0 mg·kg-1·d-1，静脉给药）结合氟胞嘧啶最少2周，氟胞嘧啶不耐受者倡议利用AmBd 4~6周；器官移植受者，AmBd（0.5~0.7 mg·kg-1·d-1，静脉给药）4~6周。累及≥2个非持续性部位思索播散性隐球菌病或血隐球菌荚膜抗原滴度≥1∶512的患者，医治同隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎。严峻的单器官传染如多部位皮肤软构造严沉痾变者、洋溢性肺部浸润、氟康唑不耐受或疗效欠安者，医治同隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎，须要时外科评价［92］。

　　1. 成人：按照中国、美国两性霉素仿单及相干参考文献，AmBd应避光利用，先以灭菌打针用水10 ml配制消融本品50 mg，或5 ml消融25 mg，然后用5%葡萄糖打针液（pH值≥4.2）稀释，输注液的药物浓度不超越10 mg/100 ml，每次滴注工夫需6 h以上。临床利用低剂量肇端，首剂普通5~10 mg，耐受性好且心脏、肾脏功用一般者可按体重0.25 mg/kg开端给药，根底情况差或有过敏风险患者初始可先赐与1 mg测试剂量（1 mg AmBd用打针用水消融后，5%葡萄糖溶液20 ml稀释，静脉打针20~30 min），按照患者耐受状况逐日或隔日增长5~10 mg，增至0.5~0.7 mg·kg-1·d-1为通例医治剂量［31］，医治剂量可用到1 mg·kg-1·d-1［32］。文献报导有AmBd 3~5 d快速加量疗法，临床察看不良反响同通例加量组类似，在医治危及性命的隐球菌病及其他侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）时，可3~5 d内将剂量加至医治剂量［33-35］。使用过程当中亲密监测不良反响，关于利用AmBd肾功用不全风险较大或因不良反响不本领受者，相对偏低剂量AmBd（20~30 mg/d）为根底的结合用药在医治非HIV相干隐球菌性脑膜炎/脑膜脑炎和恶性血液体系疾病、粒细胞缺少患者等免疫抑止患者继发的IFD时均有明白的疗效［36-40］。

　　AmB为浓度依靠性抗真菌药，滥觞于植物传染模子的数据表白，血药峰浓度（Cmax）和MIC比值即Cmax/MIC与疗效最相干，关于曲霉传染，当Cmax/MIC达2.4 h，AmB显现为较强抗菌活性，关于念珠菌传染，当Cmax/MIC>

　　侵袭性曲霉病一线抗真菌药物保举伏立康唑，AmBd可作为唑类不耐受、耐药、难治或停顿的曲霉病的相宜医治挑选［85-87］，临床上经常使用于侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）、侵袭性气管支气管曲霉病的替换或援救医治用药两性奥妙第一季在线播放，凡是静脉给药或结合经气道给药；唑类不耐受或难治患者中枢神经体系曲霉病可静脉利用AmBd，须要时结合颅内部分给药；曲霉眼内炎保举伏立康唑医治同时加用部分玻璃体内打针伏立康唑或AmBd；曲霉鼻窦炎保举伏立康唑满身医治结合手术医治，须要时AmBd鼻部部分给药；肝脏、食道、胃肠道曲霉病：倡议利用伏立康唑或AmBd作为初始医治，呈现阻塞等状况需求结合手术；肾脏曲霉病：可静脉AmBd医治，假如一侧或两侧输尿管阻塞，应尽能够停止减压和部分AmBd灌注。

　　4. 肝功用不全患者：还没有肝功用不全患者AmBd药动学报导，保举通例剂量，利用过程当中监测肝功用。

　　1. 输液反响：AmBd惹起发烧和寒噤统称为输液反响，两项聚集阐发成果提醒发烧发作率别离为24.50%和45.11%，寒噤的发作率别离为48.50%和53.14%［105-106］。发作率和剂量其实不成比例，相对其他AmB脂质制剂，AmBd输液反响相对较低，在输注前利用对乙酰氨基酚、抗组胺药、糖皮质激素等可削减输液反响［107-108］，但有文献报导AmBd输液反响率与能否防备用药无一定联络［109］，输注工夫耽误可削减不良反响发作率，普通输注工夫应很多于6 h，医治早期需增强监测［107］。

　　2. 颅内给药：常见不良反响有恶心、吐逆、头痛等，糖皮质激素同时利用、迟缓回抽注入可削减不良反响，同时对乙酰氨基酚防备利用可削减发烧和头痛发作。别的神经毒性包罗眼肌麻木、听力损失、共济平衡、截瘫、神经源性膀胱和勃起功用停滞等。这些病症多是一过性的，连续约几个小时；偶然也有永世性神经毒性，在这些状况下，不倡议增长剂量，或单次削减0.1 mg，可思索停息给药察看［97-98］。

　　保举AmBd（0.5~0.7 mg·kg-1·d-1静脉给药）引诱医治2周，播散性马尔尼菲篮状菌病倡议4~6周，序贯伊曲康唑或伏立康唑稳固及保持医治［95-96］。

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