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。本栏目汇集了汤善宏教授团队多年临床诊治工作中所遇到的“经典病例”，同时也将定期搜集知名学术期刊所刊发的或复杂或罕见的临床病例，重点阐述各种肝病的诊疗思路，为广大同道提供宝贵的临床借鉴。
黑热病（Kala-azar，或Black Fever），又名内脏利什曼病（Visceral Leishmaniasis），是由杜氏利什曼原虫经白蛉叮咬感染所引起的慢性地方性传染病[1]。黑热病在全球流行，主要分布于中国、印度北部和中东地区。黑热病的临床表现无明显特异性，主要累及单核巨噬细胞系统，常以发热、肝脾肿大、全血细胞减少等表现为首发症状，易与消化、血液系统等疾病混淆。本文主要报道西部战区总医院消化内科诊治１例不明原因发热、肝脾肿大、门脉高压的黑热病患者，为该类患者诊治提供借鉴。
患者，男性，57岁，因“皮肤黄染1月余，发热、盗汗1周”，于2016年11月1日入外院。发病前在新疆阿里数月牧区生活史，否认既往有慢性肝病史、乙型病毒性肝炎家族史及近期毒物接触史。
患者于院外查肝功能：ALT 62 U/L、AST 64 U/L；乙肝五项未见异常，考虑肝损伤，予以口服药物保肝治疗（具体不详）后好转出院。2016年11月11日复查肝功能未见异常。12月12日，患者开始出现发热、最高体温38.5℃，以夜间明显，白日偶有潮热两性相处六大技巧是什么，夜间盗汗。查血常规提示: 白细胞2.0×109、血红蛋白87 g/L、血小板63×109/L。
查腹部彩超：①肝测值增大，实质回声增粗，门静脉增宽；②肝内稍强回声结节（血管瘤? ），肝囊肿；③胆囊壁毛糙；④脾大，脾静脉增宽水稻有没有性染色体。腹部CT平扫（未见报告单）: ①肝脏体积增大，实质密度均匀降低；②胆囊未见确切显示；③脾脏体积明显增大，左肾及胰腺体尾部受压。
患者于2016-12-19转至西部战区总医院消化内科。入院查体：皮肤巩膜轻度黄染，脾大，肋缘下四横指，肝肾区无叩击痛，质硬，无结节及触痛；移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。
完善腹部CT提示：①肝脏体积增大，肝右叶邻近胆囊底区类圆形低密度影，增强后未见明显强化，多系肝囊肿可能，其他不除外；②脾大水稻有没有性染色体，增强后脾脏强化欠均；③门脉直径增宽（图1）。2016年12月22日行骨髓穿刺示：环片一周易见利杜氏小体，异型淋巴细胞病（图2）。肝穿刺活检：肝组织结构大致正常，肝窦吞噬细胞增多，少数肝细胞及吞噬细胞内见较多颗粒样微生物沉积，考虑黑热病或组织胞浆菌病（图3）。
该病例发病前有疫区冶游史；血常规示三系降低、肝脾肿大，肝脏与骨髓穿刺符合黑热病特点，因此诊断考虑：黑热病。给予保肝、输白蛋白、纠正贫血及葡萄糖酸锑钠注射液治疗后，未再出现发热、盗汗症状。患者无自觉不适，复查相关指标明显好转出院。
此后患者仍偶有发热，症状复发，体温最高达37.6℃。于2017年10月16日来院复查，我院血常规: 白细胞计数2.51×109/L、红细胞计数3.92×1012/L、血红蛋白浓度103 g/L、血小板计数83×109/L；肝功：总蛋白94.60 g/L、白蛋白32.60 g/L注射用两性霉素b说明书、球蛋白62.00 g/L、白球比例0.53、前白蛋白141.00 mg/L、AST 45.50 IU/L、碱性磷酸酶195.6 IU/L、总胆汁酸22.30 μmol/L、IgG 58.20 g/L。完善相关检查，再次行骨髓穿刺涂片及肝穿活检，均提示查见利什曼小体两性相处六大技巧是什么，明确黑热病复发。给予葡萄糖酸锑钠 6 ml 肌注1次/日，治疗期间患者出现腹痛、发热，考虑腹腔感染可能，给予注射用拉氧头孢钠抗感染及保肝等治疗。
患者出院后发热、盗汗等症状再次复发，在外院给予两性霉素B，起始剂量为0.5 g/天，逐渐加大剂量至7 g/天，经治疗21天后症状逐渐好转后出院，家中自行服用胸腺肽2个月后停止用药。2023年4月电话随访，患者家属回忆经两性霉素B治疗后注射用两性霉素b说明书，患者肝脾逐渐恢复正常，未再发病，提示痊愈。
利什曼病与锥虫病、丝虫病、血吸虫病、盘尾丝虫病等相同，是容易被忽视的全身性寄生虫感染的热带病[2]，其主要分为内脏型、皮肤型水稻有没有性染色体、淋巴结型，其中以内脏型最常见，皮肤型有散发的报道但较为少见，在欧洲发病率仅为3%[3]。
当前，黑热病主要依据流行病学史、临床表现以及免疫学检测和病原学检查（骨髓穿刺和肝脏穿刺）进行诊断，我国关于黑热病的诊断标准为[4]：
①流行病学史：利什曼病流行区内的居民，或在流行区有生活工作史。②临床表现：长期不规则发热，脾脏呈进行性肿大，肝脏轻度或中度肿大，白细胞计数降低，贫血，血小板计数减少或有鼻出血及齿龈出血等，有时可伴有淋巴结肿大。③血清学检查：rK39抗体阳性，或利什曼原虫乳胶凝集试验阳性。④病原学检查：诊断的金标准为在骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片上查见利什曼原虫，或穿刺物培养阳性。
利什曼原虫可在内不断繁殖，引起肝脏网状细胞系统大量增生，导致淋巴结和肝、脾肿大。全身性炎症导致产生大量浆细胞，促使γ-球蛋白水平升高，加之肝脏合成功能受损，白蛋白减少，使白球蛋白比例倒置[5]。
本例患者以“皮肤黄染，发热、盗汗”为主要症状，既往有阿里地区居住史两性畸形矫正成女后体验两性相处六大技巧是什么，同时伴不明原因的反复发热，查体发现有脾大注射用两性霉素b说明书，肋缘下四横指；腹部CT提示肝脏体积增大、门脉直径增宽；血常规示三系减少、低白蛋白、白球比例倒置、CRP升高、梗阻酶升高、肝酶升高等。在排除肝硬化、结核感染、自身免疫等其他可能的原因后，经骨髓穿刺和肝脏穿刺证实，考虑诊断为黑热病。
由于利什曼原虫感染具有显著的临床异质性，目前我国最常用的抗利什曼原虫的药物是葡萄糖酸锑钠，为五价锑衍生物，在内先还原为三价锑两性相处六大技巧是什么，以抑制原虫的活动和繁殖，原虫最后被网状内皮系统消除；但锑剂治疗耐药或治疗无效的病例也时有报道[6]。
早在二十世纪，国际上便推荐使用两性霉素B作为利什曼原虫的一线治疗药物，其作用机制为通过与敏感真菌细胞膜中的麦角固醇相结合, 损伤细胞膜的通透性, 导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸等外渗, 破坏细胞的正常代谢, 从而抑制其生长。但其出现低钾血症、肾功能损害、过敏等并发症较多，使临床医生在使用时较为谨慎两性相处六大技巧是什么，而近年来出现的两性霉素B脂质体较普通两性霉素B不良反应小, 且其药代动力学以及疗效均优于普通两性霉素B注射用两性霉素b说明书，但由于价格较高，目前国内关于其报道较少。
印度此前的研究表明，应用两性霉素B脂质体的患者在30天均出现了明显的治愈反应，6个月治愈率高达95.7%[7]。药品说明书中推荐的临床用法为：起始剂量0.1 mg·kg-1·d-1，滴速不得超过30滴/min，如无明显不良反应，第2日开始剂量增加0.25～0.50 mg·kg-1·d-1，逐日递增至维持剂量1～3 mg·kg-1·d-1。
本例患者确诊黑热病时，出现反复高热、肝脾肿大、门脉高压、肝脏生化指标异常等，使用了葡萄糖酸锑钠治疗后好转，但出院后间断发热；再次入院后，先使用葡萄糖酸锑钠发现耐药，后于外院使用两性霉素B，起始剂量为0.5 g/天两性畸形矫正成女后体验，逐渐加大剂量至7 g/天，治疗21天后症状逐渐好转后出院；家中自行服用胸腺肽2个月后停止用药。2023年4月电话随访，患者家属回忆经两性霉素B治疗后，患者肝脾逐渐恢复正常，未再发病，提示痊愈。
我国于二十世纪末期基本消灭黑热病，近年来报道越来越少，目前临床医生对其缺乏一定认识，但在四川等地区仍有零星病例报道。临床遇到不明原因发热、肝脾大、梗阻酶明显升高等病情的患者，尤其是有疫区冶游史患者，应动员及时行肝穿刺及骨髓活检术，加强肝穿刺活检对于提高肝脏疾病诊治水平具有重要意义，实现早发现、早确诊、早治疗，以此改善患者预后，减少并发症的发生。
[4] 《中华传染病杂志》编辑委员会. 中国利什曼原虫感染诊断和治疗专家共识 [J]. 中华传染病杂志, 2017, 35(9): 513-8.
程双平，西部战区总医院消化内镜中心主治医师。熟练掌握胃镜、肠镜操作，熟练掌握内镜下息肉切除、内镜下止血、食管支架安置、内镜下营养管、肠梗阻减压管安置术、异物取出等治疗。熟练掌握食管静脉曲张的套扎术两性畸形矫正成女后体验、硬化剂注射术及胃静脉曲张组织胶注射术等内镜治疗。熟练掌握EMR、ESD微创手术操作技能。
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