信息来源：互联网   发布时间：2024-10-30

　　审计组阐发后以为，为躲避上述限定，医疗机构很能够经由过程调解诊断等办法对统一病例以差别DRG组住院

　　审计组阐发后以为，为躲避上述限定，医疗机构很能够经由过程调解诊断等办法对统一病例以差别DRG组住院。因而中国十大疾病，可重点存眷病人当天出院后在统一天或第二天再次出院，且前后住院用度或住院天数相差较大的病例，解除病例范例为床日付费的状况。在此根底上，阐发ADRG编码（DRG编码的前三位）能否不异，即次要诊断和次要操纵能否不异（表现为临床医治历程的分歧性），进一步分离电子病历信息，判定能否存在合成住院状况。

　　二要以强化医保基金宁静为出力点，不竭加强审计与医保部分的协同性。跟着医疗机构对于费政策的理解把握，采纳“趋利避害”应对战略在所不免，违规举动也将“屡见不鲜”，审计要进一步发掘和总结医疗违规举动的举动纪律、数据纪律，探究野生智能、图数据库等先辈手艺办法在DRG审计中的使用，从差别的视角切入，对DRG付出的海量数据停止阐发，发明违规举动的“千丝万缕”。别的，还要完美与医保部分的交换协作机制，充实阐扬审计发明成绩与医保核实疑点的比力劣势，探究“医审联动”新形式。

　　2011年，北京市6家公立三级病院展开了DRG—PPS试点。2017年6月， 国务院办公厅公布了《关于进一步深化根本医疗保险付出方法变革的指点定见》，挑选部门地域展开按疾病诊断相干分组（DRG）付费试点。2021年，国度医疗保证局印发的《DRG/DIP 付出方法变革三年动作方案》提出，到2025年末，DRG/DIP付出方法笼盖一切契合前提的展开住院效劳的医疗机构，根本完成病种、医保基金全笼盖。

　　按照上述举动特性，审计可存眷病人住院时期总用度和住院前后在门诊发作的用度，且住院用度和门诊用度超越该病例地点DRG组付出尺度的病例，出格存眷此中能否存在高用度药品如单抗药品等经由过程门诊付出。

　　【择要】本文引见了在总额预算办理下的按疾病诊断相干分组分离点数付费的DRGs点数法，并从审计视角管窥DRG付出发生的新状况新成绩。经由过程引见J市审计局在DRG范畴的审计理论，论述了低码高编、转嫁用度和合成住院这三类典范DRG违规成绩的考核历程。在此根底上，提出DRG范畴审计事情倡议与将来瞻望，以期鞭策医药卫生体系体例变革进一步深化。

　　与国际上促进DRG比力成熟的国度比拟，我国的DRG研讨和理论起步相对较晚，需求分离我国国情，在鉴戒根底上从轨制设想和办理理论等方面连续改良和不竭优化晋级。DRG审计固然发明了一些成绩，但仍需求探究其实不竭加以改良与进步。

　　20世纪60年月，跟着医疗保健本钱急剧上升，为了掌握医疗用度的增加，美国有关方面在对病院本钱用度停止查询拜访时发明，形成病院之间本钱明显差别的缘故原由在于病院收治的病例差别，而不是床位数、装备数、职员数等的差别。因而，经由过程评价并打包医治病例所需求的相干资本和本钱，能够成为一个比“效劳项目”和“床日”更合适用于医疗效劳同质化丈量和比力的单元。

　　医疗机构为了报酬削减DRG病构成本，在住院时期将住院必须的药品、查验查抄及诊疗项目合成至门诊，不归入住院用度结算，属于用度合成或转嫁的违规举动疾病品种分类。

　　第2位码为英笔墨母，暗示病组的医治方法：A—J暗示外科；K—Q暗示非手术室（承受特别查抄，如导管、内镜查抄等）手术部门；R—Z暗示外科组部门。

　　如病组GJ13（消化体系其他手术、伴并发症或兼并症），G暗示该组属于MDCG大类（消化体系疾病及功用停滞），J暗示该组属于手术医治，1暗示该组ADRG的布列次第，3暗示陪伴普通并发症和兼并症。

　　DRG付出下，病例实践用度低于DRG组用度尺度的部门组成医疗机构的红利滥觞。因而，为了掌握本钱、削减用度，医疗机构和临床大夫能够发生举动上的战略性改动，呈现合成住院、医疗不敷、推委病人、低码高编、转嫁用度等DRG违规征象，显现与项目制付费下差别的举动特性。

　　第4位码为阿拉伯数字，暗示能否有兼并症和陪伴病和其他相干信息。此中“1”暗示伴随严峻并发症与兼并症 ；“3”暗示伴随普通并发症与兼并症；“5”暗示不伴随并发症与兼并症；“7”暗示灭亡或转院；“9”暗示未作辨别的状况；“0”暗示小于17岁组；其他数字暗示其他需零丁分组的状况。

　　医疗机构按照出院病人的病案首页信息，根据医保部分公布的分组尺度对病案停止编码后疾病品种分类，将病例归入对应DRG组，并按照DRG组的用度尺度来肯定病人的医疗效劳用度。次要包罗以下五个方面。

　　2023年，J市审计局在展开市本级公立病院变革绩效及运营办理状况专项审计查询拜访时，重点对公立病院DRG付出方法变革施行状况停止了审计，聚焦DRG低码高编等违规征象，开端构成了DRG大数据审计思绪，相干大数据审计办法被省、市医疗保证办理效劳中间采用用于完美医保DRG预警目标和考核划定规矩，并将审计发明的成绩归入典范违规案例选编，请求各相干定点医疗机构及医保包办机构参考比较、自查自纠。

　　低码高编（低病高编）指医疗机构未根据医疗保证基金结算清单标准填写上传病案首页信息，经由过程调解主诊断、调解主手术、虚增诊断、虚增手术等方法使病案进入用度更高分组。

　　DRG的使用成立在兼顾地区架构上，医保部分对一些中心要素基于兼顾地区的实践状况会停止公道的调解，具有必然的政策裁量权，包罗最中心的疾病分组和付出尺度相干身分，如基准点数、点值、各病院各病组的差别系数等。

　　DRG付出方法变革经由过程实施“超支不补、节余留用”的法子，掌握医疗用度的不公道上涨，有用躲避了医保基金的穿底风险。但同时，付出轨制的变革触及医疗资本的整合和从头再分派，牵扯医疗、医保疾病品种分类、医药、病院和患者等多方长处格式的调解，一定会呈现一些新状况新成绩，值得审计存眷。

　　第1位码为英笔墨母，是疾病的诊断分类（MDC）代码，按照病案首页的次要诊断，进入响应的疾病诊断分类。

　　经由过程数据筛查，有9个DRG组存在上述状况。将这9个DRG组病例数据与“医保结算数据”联系关系，按照“医保结算数据”的“医保目次编码”和“医保目次称号”字段查询病人住院过程当中诊疗和药品利用状况。结合医保部分停止谈判研判，挪用医疗保证基金结算清单，检察次要诊断和主要诊断信息。

　　DRG付出尺度将病人住院时期药品、耗材、诊疗效劳等局部用度打成一个包，此中包罗了一次住院的局部医疗用度，包罗医保内和病人全公费的部门，完成了对用度闭环办理，以避免分歧理利用公费项目加沉痾人承担状况的发作。

　　因为DRG病组付出尺度是牢固的，因而关于超越付出尺度的病例，医疗机构能够存在将患者一次住院完成的诊疗历程合成为两次或两次以上住院诊疗历程的念头。为根绝这类状况发作，医保部分对此也作了标准，如按照《A 省省级及 J 市根本医疗保险住院用度DRGs点数付费施行细则（试行）》划定，“关于参保职员在出院后15日内，再次以统一DRG住院的且无公道来由的，前一次住院得到的点数减半计较（恶性肿瘤放化疗、归入床日付费办理等状况除外）。”

　　3. 肯定病人的个别特性及兼并症和并发症：病人的年齿、性别、并发症与兼并症等身分也会影响到其医治的用度。

　　2 . 肯定病例的手术操纵：手术操纵是指病人住院时期，针对临床医师为患者作出诊断的病症所停止的外科手术或其他相干的医治操纵，这凡是是按照ICD— 9—CM手术操纵码和CPT编码（Cur rent Procedural Term inology，医疗法式术语）来肯定的。

　　跟着各地DRG付费政策的落地施行，医保部分和医疗机构的政策博弈有所增长。医疗机构为了得到最大化医保红利，向医保部分提出各类本性化定见倡议，请求在DRG付费政策上赐与撑持或必然水平的倾斜。从变革安稳促进思索，医保部分在DRG付出政策上作出必然调解，呈现以完美“政策”“单议”为名义，增长DRG细分组、特病单议，和重点学科撑持等状况愈来愈多，客观上掺入很多报酬滋扰身分，也因而能够存在政策订定不公道的状况。

　　DRGs点数由医保部分以兼顾区为范畴停止计较中国十大疾病，基准点数以汗青（通常是三年）发作的公道用度数据为次要根据。

　　今朝，各地在施行DRG/DIP付出方法变革中，结算方法次要有DRGs点数法、DRGs费率法和DIP分值法。差别结算方法下，DRG组的用度尺度计较方法差别。

　　今朝，对定点医疗机构的违规举动均根据2021年国务院 公布的《医疗保证基金利用监视办理条例》第三十八条第（七）项中划定的“形成医疗保证基金丧失的其他违法举动”停止处置，因为其时DRG付出变革尚处于试点变革阶段，对DRG违规举动的界说、形貌、认定均缺少同一的尺度，违规举动认定界线较为恍惚。因而，相干部分需求成立或完美愈加契合DRG付出方法特性的监视评价机制。

　　审计次要存眷上述DRG组病例的批量调解举动，因而可存眷病例数目增加过快的DRG组，且调解后的这些病例用度会明显低于该DRG组付出尺度。实践审计中，重点阐发了2022年病例数比拟2021年增速大于50%，且病组均费小于该病组均费70%的DRG组状况（上述比例为审计组经由过程试算得出的客观判定尺度，各地状况能够有所差别）。

　　与按项目付费比拟，DRG违规的表示情势有所差别。医疗机构经由过程调解疾病诊断与手术操纵编码、虚增诊断、虚增手术等方法，将低权沉痾例归入高权重DRG组，以获得更高的医保基金付出额度，形成上传的医保基金结算清单数据与病例实践状况不符。别的，医疗机构也能够经由过程低标出院、合成住院、转移用度等情势获得更多医保付出。

　　4 . 将病例归入响应的DRG组：按照以上身分，将病例归入与其临床状况类似、资本耗损附近的DRG组中。每一个DRG组对应一个牢固的用度尺度，这个用度尺度是按照汗青数据和统计阐发得出的。

　　DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相干分组）问世后，于1983年被美国社会医疗保险轨制引入中国十大疾病，作为与病院结算医疗用度的根底，保险机构不再根据住院病人的医疗效劳项目用度付出给病院，而是根据病例所归入的疾病诊断相干组（DRG组）的付费尺度停止付出。以后，DRG—PPS（以DRG为根底的预支制付费体系）逐渐被其他国度和地域用于医保用度的结算。

　　基于上述理念，1967年开端，美国耶鲁大学大众卫生学院研讨团队经由过程对70万份病例的总结，于1976年完成了一种新型的住院患者病例组合方法研讨，即Ya le—DRG。其根本思绪是将病例根据诊断、次要手术操纵和年齿等个别身分分别为差别病组，每一个病组的病例都具有不异的临床特性和较为分歧的住院天数。

　　三要以深化医药卫生体系体例变革为目的，不竭拓展审计存眷面。当前，审计次要针对的是医疗机构的违规举动，在将来的审计中，将进一步拓宽审计视角，存眷医保部分政策裁量权的科学性，重点存眷中心要素设置能否契合客观实践、调解机制能否健全及政策订定能否公道等。别的，还能够探究DRG政策与其他医改政策的协同互补，如探究DRG付出与公立病院查核机制的协同，医保DRG、医管DRG在公立病院高质量开展中的协同效应，和DRG付出变革对分级诊疗的增进感化等。（作者：浙江省杭州市审计局课题组 课题构成员：沈蔚、金伟东、刘柳、周亿、张晓惠。）

　　1. 肯定病例的次要诊断：次要诊断是指经医疗机构肯定的招致病人住院的最次要缘故原由，这凡是是按照ICD—10疾病诊断码（International Classification of Diseases，国际疾病分类编码）来肯定的。

　　审计发明，2022年3家病院经由过程低码高编，将病例归入结算用度更高的DRG组，触及病例合计450例。如某病院EZ11（其他呼吸体系疾患，伴严峻并发症与兼并症）组，组内245例住院病例以“肺石病”为主诊断，以“肺炎”“重症肺炎”等为次诊断。“肺石病”是两肺未知肺泡中无数微结石的稀有病，病例数少少，上述245例病例次要针对“肺炎”停止医治，应以“肺炎”作为主诊断入响应组。

　　详细审计中将DRG清理数据联系关系到“医保结算”数据，查询病例在出院前三天内和后三天内涵门诊发作的用度，判定病例DRG实践发作用度加上住院前后三天门诊用度能否大于该病组的上年度付出尺度。假如存在上述状况，则按照“医保 结算”数据，进一步查询用度明细，从医学角度上判定能否存在将住院必须用度合成至门诊。

　　审计发明，6家病院将该当一次住院完成的诊疗历程合成为两次以上诊疗历程并归入差别DRG组别离停止结算，触及病例159例。如某病院某参保病人2021年12月16日至2022年1月19日第一次出院，入LL13（肾透析，伴普通并发症与兼并症）组，2022年1月20日至2月4日再次出院，入LL11（肾透析，伴严峻并发症与兼并症）组，ADRG均为LL1，两次住院应属于统一疾病的统一诊疗历程，不该归入差别DRG组。

　　DRG付费下的违规举动与临床诊疗息息相干，具有较强的荫蔽性，要有较强的专业才能才气精确地辨别违规举动。如虚编高套需求从临床诊断的诊断根据能否充实、手术操纵能否与实践手术操纵及手术记载分歧等标的目的停止核对。同时，因为医疗机构DRG病例数目宏大，审计发明成绩线索面对较大艰难。为此，在此次审计中，经由过程发掘医疗机构DRG批量违规招致的DRG清理数据颠簸特性，大大减少了疑点病例范畴，再经由过程与医保部分的谈判联念头制，对详细病例停止专业研判。

　　持久以来，国际上通用的医保付出方法整体上可分为预支制和后付制，此中按项目付费这类后付制付出方法具有使用简朴、便于操纵的长处，是列国医疗保险开展早期普遍接纳的一种付费形式。但在这类“实报实销”的付出方法下，一旦病院有创收念头，会促使病院向病人供给没必要要的药品和查抄，发生过分医疗状况，使抱病院很难理性地掌握本钱，必然水平上会招致医疗用度的不公道增加。

　　5 . 肯定病例的医疗效劳用度：将病例归入DRG组后，就可以够按照该组的用度尺度来肯定病例的医疗效劳用度。

　　一要进一步研讨DRG相干政策，不竭提拔审计思绪与DRG开展的适配性。跟着医疗手艺的前进和DRG付费形式的片面促进，DRG必将会分离实践不竭迭代更新、自我完美。审计要与时俱进，紧跟DRG开展程序，增强对DRG变革的研讨和DRG与其他政策协同性的研讨，从而肯定审计内容和审计重点，更好阐扬审计监视感化。

　　DRG设想基于一个主要的假定，即疾病的诊断和操纵和疾病的庞大水平与医治所需的资本（本钱）是相干的。因为门诊、慢性病、持久照护和病愈等医疗效劳方面资本耗损（本钱）的干系愈加庞大，因而 DRG 今朝分歧用于这几类医疗效劳用度的付出。

　　在DRG分组根底上，DRGs点数法按照住院病人用度的汗青数据测算每一个DRG组的点数，病院每收治一个病人就可以获得响应点数，每个点数的代价（即点值）是按照医保基金年度结算总额除以本兼顾区年度总点数得出。在DRGs点数法下，DRG组用度尺度=DRG组基准点数 ×差别系数 ×点值。因而，点数法能够将一切医保基金付出都换算为点数停止付费。

　　DRG付出方法变革后，住院用度呈现流向门诊的趋向，一些处所一般门诊和划定病种用度占医疗用度的比例已过半，对门诊用度办理难度凸显，亟须实时调解完美现有门诊医保付出政策。审计中也发明，医保部分对门诊用度超支状况作了必然的政策限定，但其详细处置细则存在不完美的状况。当下，DRG给部门医疗机构和医务职员带来“危急感”，一些医疗机构将院内绩效查核与DRG挂钩，如将DRG出入节余与科室绩效挂钩，招致医务职员发生医疗举动“扭曲”，在诊疗时发作医治不敷、合成住院、推委病人和医疗质量降落等举动，将负面效应传导给患者。假如历程羁系不力，传导发作变异，大众的得到感能够会跟着变革的促进发作负面变革。

　　DRG组的基准点数 = 该DRG组住院均次用度÷局部病例住院均次用度 ×100。（计较成果保存 4 位小数）

　　第3位码为阿拉伯数字（1—9）， 暗示ADRG的次第码。ADRG（Adjacent—DRG）即中心疾病诊断相干组，DRG前三位编码构成了ADRG，按照疾病范例和医治方法分为外科ADRG、外科ADRG、非手术室操纵ADRG。

　　差别系数观点的提出，是为理解决差别病院差别病组之间的本钱差别成绩，可按病院品级、人头人次比、小我私家承担 程度、汗青发作用度等根据停止设定，详细办法由医保部分分离实践肯定。

　　审计发明，2022年某病院RE13组（恶性增素性疾患的化学和/或靶向、生物医治，伴普通并发症与兼并症）的部门病例存在合成部门高值药品用度到门诊状况，触及病例5例。上述病例在出院前1—3天在门诊开取曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等化疗药品，随后住院医治，在住院过程当中利用了门诊结算的化疗药品，属于合成部门药品用度至门诊。

免责声明：本站所有信息均搜集自互联网，并不代表本站观点，本站不对其真实合法性负责。如有信息侵犯了您的权益，请告知，本站将立刻处理。联系QQ：1640731186