信息来源：互联网   发布时间：2024-04-18

　　第二十八条探究引入第三方专业效劳,连续完美DRG手艺使用才能,加强疑问病案检查力气,成立和完美病案填报质量评价系统,引入参保职员合意度、医疗效劳才能(笼盖的DRG组数、病例组合指数、住院效劳量等)、医疗质量(均匀住院日、30天内往复率、院内传染发作率等)、资本利用服从(工夫耗损指数、资本耗损指数)、偕行评断等评价方法,进步医疗效劳质量评价目标的使用阐发才能、医保大数据发掘阐发使用才能等,实在提拔医保智能羁系和医疗效劳质量评价程度

　　第二十八条探究引入第三方专业效劳,连续完美DRG手艺使用才能,加强疑问病案检查力气,成立和完美病案填报质量评价系统,引入参保职员合意度、医疗效劳才能(笼盖的DRG组数、病例组合指数、住院效劳量等)、医疗质量(均匀住院日、30天内往复率、院内传染发作率等)、资本利用服从(工夫耗损指数、资本耗损指数)、偕行评断等评价方法,进步医疗效劳质量评价目标的使用阐发才能、医保大数据发掘阐发使用才能等,实在提拔医保智能羁系和医疗效劳质量评价程度。

　　第十五条 白天手术、床日付费(神经病、结核病)、医疗病愈住院病例暂不归入DRG付费,仍按原床日、项目付费等方法结算。

　　②组均医疗用度目标=∑(全市同级定点医疗机构某DRG病组次均住院医疗用度÷该院某DRG病组次均住院医疗用度)÷该院DRG病组数。

　　(三)医疗保证包办机构应于次年3月尾前完成年度决算事情（12月份月度结算与年度决算一并完成）,并实时拨付年度决算用度。

　　4.根据“节余留用、公道超支分管”准绳,对各DRG付费定点医疗机构整年医疗保险基金对付出的基金停止决算。

　　(2)各DRG付费定点医疗机构对付基金之和超越年度总额掌握目标0～5%(含）部门，超越部门按80%结算；超越总额掌握目标5%～10%(含）部门，超越部门按50%结算；超越总额掌握目标10%～15%(含）部门，超越部门按30%结算；超越总额掌握目标15%以上部门，超越部门不再结算。详细公式为：

　　第二十六条强化病例检查,监视防备和有力处理晋级疾病诊断、合成效劳历程等违规举动十大病包罗哪几种。市医疗保证包办机构按期构造定点医疗机构有关职员对病例疾病诊断和病案质量根据5-15%的比例停止穿插抽审,须要时可构造专家停止评审。

　　第十三条 DRG费率以一切定点医疗机构为单元停止计较,按照一切定点医疗机构住院医疗用度总额与一切DRG病组总权重的比值肯定。

　　第八条 每一年2月尾前，市医疗保证包办机构应完成昔时全市总额预算体例，并按照一切DRG付费定点医疗机构上年度参保职员就诊的住院医疗用度，分离基金收入增加率，肯定本市DRG付费定点医疗机构年度可分派总额，并提取风险金，报市医疗保证局核准后施行。

　　（一）关于入组准确且住院医疗用度高于本DRG病组付出尺度3倍(含3倍)的,根据可归入医保报销用度高于本DRG病组付出尺度的差额从高到低排序,取当期本院出院归入DRG结算人次前5%(四舍五入取整计较)的病例,按项目付费方法结算,关于四舍五入招致的未取满 5%的状况，将多取一人列入按项目付费，其他病例仍按DRG付出尺度结算。

　　第九条 总额预算掌握目标肯定后,准绳上不做调解。关于确因政策变更、疾病发作等客观身分,招致医疗保险基金收入与总额预算呈现严重差额的,总额预算按审批法式予以公道调解。

　　2.高于月度掌握目标的,按月度掌握目标结算,超越月度掌握目标以上的部门暂缓结算,年末停止决算。

　　市医疗保证包办机构卖力测算、制定DRG付费相干尺度；订定详细包办规程；卖力DRG付费定点医疗机构的政策宣扬、培训、指点,落实定点效劳和谈办理；卖力医疗用度的监测、结算及运转状况阐发；卖力指点各县郊区医疗保证包办机构营业疾病的散布案例。

　　第六条 根据“以收定支、出入均衡、略有节余”的准绳,公道体例总额预算。城镇职工根本医疗保险、城乡住民根本医疗保险住院兼顾基金别离归入DRG付费办理,零丁核算。

　　某月对付某定点医疗机构基金付出用度=〔（某定点医疗机构对付出-应扣除该定点医疗机构不公道用度）÷∑(某定点医疗机构对付出-应扣除该定点医疗机构不公道用度）〕×月度掌握目标

　　全市均匀病案首页填报精确率=各定点医疗机构病案首页抽查填报精确总例数÷全市病案首页抽查总例数。

　　定点医疗机构年度DRG付费总额=〔∑(某DRG病组付出尺度×该院该DRG病组的年度病例数-某DRG应由参保职员小我私家承担的医疗用度(包罗:全公费用度、小我私家先自付、起付尺度疾病的散布案例、根本医疗小我私家承担、超根本医疗封顶线用度等))-整年违规扣除用度〕×年度查核决算系数

　　第十八条 DRG付费定点医疗机构在参保职员出院结算医疗用度后，就诊职员住院病案首页和医保结算清单等相干数据信息上传、修正工夫及可修正次数按省级相干划定施行。医保结算清单后入组及反应状况按省级相干划定施行。

　　第十二条 各DRG病组权重以一切定点医疗机构停止计较,以汗青三年发作的医治疾病的局部医疗用度为次要根据,使用大数据阐发，按照单个DRG病组汗青次均住院医疗用度与一切DRG病组汗青次均住院医疗用度的比值肯定,计较成果保存小数点后四位。公式以下:

　　第二十二条 特别状况处置。定点医疗机构未按划定工夫上传住院病案首页和医保结算清单等枢纽信息的、因定点医疗机构电子病历枢纽信息中数据毛病或不精确形成入0000组的,相干用度根据最低权重组计较，入歧义组的相干用度根据该歧义组所属MDC最低的DRG权重组计较。

　　（二）关于入组准确且住院医疗用度低于本DRG病组付出尺度30%(含30%)的病例,按项目付费方法结算。

　　第二条 城镇职工根本医疗保险和城乡住民根本医疗保险参保职员，在本市施行DRG付费的定点医疗机构发作的应由城镇职工、城乡住民根本医疗保险基金付出的住院用度，归入按疾病诊断相干分组(DRG)付费结算办理(以下简称“DRG付费”)。城镇职工大额医疗补贴基金、大病医疗保险、公事员医疗补贴、城乡住民大病医疗保险、医疗救济仍按原法子结算。

　　第二十七条增强定点医疗机构羁系,进一步完美定点医疗机构效劳和谈办理内容,对查实“高套权重”、“合成住院”、“挂名(床)住院”、“体检住院”、不满一个疗程且无公道缘故原由、不契合入出院指征、无特别缘故原由把本院有前提有才能诊治的病人推转至别的定点医疗机构、将住院公费用度合成至门诊结算的病例,将不予结算响应用度,并按拍照关划定和和谈商定予以惩罚。

　　1.DRG付费定点医疗机构月度申报金额经考核后低于或即是月度掌握目标的,按实践发作的用度据实结算。在统一年度内,月度掌握目标节余用于年度均衡利用。

　　DRG付费定点医疗机构卖力完美内部办理轨制,晋级革新信息体系,标准诊疗举动,包管医疗质量,严厉掌握医疗用度的不公道增加；卖力实时完成病案考核,按划定时限向医疗保证包办机构上传参保职员住院病案首页、医保结算清单等相干信息,并做好按月结算及年末决算等相干数据材料的报送事情。

　　④疾病诊断编码数据上传精确率目标=该院疾病诊断编码数据上传精确率÷全市均匀疾病诊断编码数据上传精确率。

　　第十四条 DRG付费分组、权重、费率准绳上每一年集合调解一次。由市医疗保证包办机构按照实践状况提出定见,与DRG付费定点医疗机构会谈协商分歧,报市医疗保证局核准后施行。市医疗保证局应向各DRG付费定点医疗机构公然DRG细分组及其权重成果。

　　定点医疗机构可按照临床需求，申请部门特别患者按项目付费，但须严厉掌握按项目付费的患者数目疾病的散布案例，按月查核按项目付费的患者数，不得超越总出院人次的1%。拟按项目付费的患者十大病包罗哪几种，定点病院须逐例申报，医疗保证包办机构考核经由过程前方可按项目付费结算。次要包罗：

　　(3)新归入的DRG付费定点医疗机构,归入第一年的年度查核决算系数为1,第二年及当前按上述划定计较。

　　某DRG付费医疗机构基金付出总额=某DRG付费医疗机构基金对付金额÷∑（某DRG付费医疗机构基金对付出金额）×（年度总额掌握目标＋公道超支部门基金分管额）

　　第十六条撑持医疗机构展开新手艺和提拔专科效劳才能。DRG付费定点医疗机构展开契合卫生安康部分相干划定且为全市初次实施的医疗新手艺,应向市医疗保证包办机构报备,市医疗保证包办机构核实后,暂采纳按项目付费的法子。市医疗保证包办机构在接到报备3个月内,构造专家按可比公道医疗用度肯定病组及权重。按照临床历程同质、资本耗损附近的准绳,能够归入已有分组的,予以归入已有分组;不克不及归入已有分组的,新增分组。

　　（一）按月结算。将DRG付费定点医疗机构整年总额预 算掌握目标按比年发作纪律，分派到每月份,作为月度掌握目标。医疗保证包办机构每个月对DRG付费定点医疗机构上传的上月实践发作的住院医疗用度停止考核后,按DRG付费等响应的结算法子结算。

　　医疗保证包办机构按月与DRG付费定点医疗机构结算的用度,应按和谈划定限期拨付给DRG付费定点医疗机构。

　　第十条 DRG分组根据国度医疗保证局医药效劳办理司《关于订正国度医疗保证疾病诊断相干分组(CHS-DRG)分组计划的函》(医保医药函〔2021〕29号)中“国度医疗保证疾病诊断相干分组(CHS-DRG)分组计划（1.1版，医保编码2.0）”施行，DRG付费分组按照国度医疗保证局同一尺度的调解而合时调解。

　　（三）对入0000组或入歧义组的,需查明缘故原由,如属于现行DRG分组计划暂未包罗的住院病例,在肯定新的分组前对其住院医疗用度仍按原付出方法结算。

　　第十一条 DRG病组付出尺度由病组权重乘以费率计较得出,权重和费率按照汗青结算数据、年度住院兼顾基金收入预算、DRG分组状况等测算肯定。按照差别级别医疗机构之间效劳才能差别肯定级别系数，设定DRG级别付出尺度，级别系数逐年弱化。

　　(1)各DRG付费定点医疗机构年度对付出基金之和,在年度总额预算掌握目标以内，低于年度掌握目标90%的据实结算，在年度掌握目标90%-100%的按实践值结算后，盈余部门的50%按比例嘉奖定点医疗机构。

　　（二）年度决算。以一个天然年度作为一个结算年度,对昔时度医疗保险基金付出总量停止决算。按照医保基金运转状况、DRG付费定点医疗机构总额预算掌握目标、一样平常查抄办理状况、效劳和谈施行状况、年度医疗效劳质量查核状况停止综合决算。详细办法以下:

　　(1)年度查核决算系数=（年度查核得分目标+组均医疗用度目标+人次人头比目标+疾病诊断编码数据上传精确率目标+病案首页填报精确率目标+DRG入组率目标）÷6。

　　第四条 DRG付费遵照“同城同病同价”的准绳,设置级别系数逐渐完成，根据“总额预算、按月结算、年末决算”的法子,全市实施同一预决算、同一分组、同一病组权重费率、同一结算法子。

　　某月对付某定点医疗机构基金付出用度=（某定点医疗机构对付出-应扣除该定点医疗机构不公道用度）

　　全市均匀疾病诊断编码数据上传精确率=各定点医疗机构疾病诊断编码抽查精确总例数÷全市抽查总例数。

　　定点医疗机构疾病诊断编码数据上传精确率=该院疾病诊断编码抽查精确例数÷该院疾病诊断编码抽查总例数。

　　第三条 DRG付费办理方法是医疗保证包办机构与施行DRG付费定点医疗机构结算医疗保险用度的法子,参保职员医疗保险报酬根据咸阳市现有政策（DRG付费医疗机构打消病种报销政策）划定施行,不受本施行细则影响。

　　按照肯定的可分派总额,市医疗保证包办机构要优化包办办理方法，打消详细医疗机构年度绝对总额办理方法，根据地区总额预算办理方法完美总额预算办理，成立医疗保险基金“节余留用、公道超支分管”的鼓励微风险分管机制。

　　第二十四条 定点医疗机构对已收住院的患者,应对峙因病施治的准绳,公道掌握住院患者公费的药物、质料和诊疗项目用度,做到公道查抄、公道医治、公道用药、公道免费。不得将住院公费用度合成至门诊结算,不得将不满一个疗程且无公道缘故原由、无特别缘故原由而本院有前提有才能诊治的患者推转至别的定点医疗机构,不得请求参保患者在院时期医保结算后转公费住院,不得报酬削减须要的医疗效劳而影响医疗质量,不得供给与本次住院医治无关的医疗效劳,患者住院时期施行的各项查抄和医治,应与患者的病情及病程纪录符合合。

　　医保基金DRG对付出住院用度=∑（参保职员住院所属 DRG组付出尺度-应由参保职员小我私家承担的医疗用度(包罗:全公费用度、小我私家先行自付、起付尺度、根本医疗小我私家承担、超根本医疗封顶线用度等)）(计较成果≤0时,按0计较)

　　第七条 市医疗保证包办机构综合思索昔时支出预算、医疗本钱上涨、严重政策调解和医疗效劳数目、质量、才能等身分,公道肯定昔时基金收入增加率,准绳上不超越10%。

　　3.按照定点医疗机构年度DRG付费总额,分离未归入DRG付费办理仍采纳按床日付费、按项目付费等别的付费方法办理病例的年度结算总额,肯定各DRG付费定点医疗机构整年医疗保险基金对付出的总额。

　　第二十三条 定点医疗机构要严厉根据划定掌握出出院尺度,不得低落收住院患者的尺度,不得引诱病人住院和手术,不得推委病人,严禁“挂名(床)住院、合成住院、体检住院”。

　　第二十五条定点医疗机构应增强病案质量办理,严厉根据疾病诊断尺度标准填写疾病称号、手术操纵称号,标准称号按医保版国际疾病分类(ICD-10)、手术分类(ICD-9-CM3)填报,出院诊断按患者救治住院时的次要疾病、兼并症疾病的散布案例、主要疾病准确挑选次要诊断及相干的次要手术操纵,并顺次填写,制止和避免报酬的疾病诊断晋级。

　　(2)各定点医疗机构年度查核决算系数低于95%的,按95%计较;高于105%的,按105%计较。

　　贯彻落实《中共中心 国务院关于深化医疗保证轨制变革的定见》(中发〔2020〕5号)，进一步完美我市医疗保险付出轨制,保证医疗保险基金安稳运转,进步基金利用服从,实在保证参保职员的根本医疗需求,按照国务院办公厅《关于进一步深化根本医疗保险付出方法变革的指点定见》(国办发〔2017〕55号)、国度医疗保证局《关于印发疾病诊断相干分组(DRG)付费国

　　第十七条 撑持中医药开展,鼓舞医疗机构展开相宜的有特征的中医药效劳。市医疗保证包办机构可挑选相宜病种展开中医病种按疗效代价付费试点十大病包罗哪几种。医治同种疾病,中医药医治本钱低于西医医治本钱并到达不异医治结果的,可按西医医治响应病组计较权重和费率。

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