信息来源：互联网   发布时间：2023-10-06

　　湖北省医疗保证信息平台曾经在湖北省范畴内普遍使用，获得了明显的结果

　　湖北省医疗保证信息平台曾经在湖北省范畴内普遍使用，获得了明显的结果。该平台有用处理了医保查询、报销、预定、结算等方面的难点成绩，进步了医疗保证效劳的便利性和服从性，为广阔大众带来了实其实在的福利。

　　成立全省同一的门诊慢特病保证轨制，将持久或毕生需在门诊医治的常见疾病、多病发、严重疾病归入门诊慢特病保证范畴。各地要做好门诊慢特病与一般门诊兼顾等轨制的有用跟尾，鞭策由病种保证向用度保证过渡，提拔轨制的平衡性和可及性。

　　（一）增强构造指导。各市（州）医疗保证部分要高度正视，把落实好门诊慢特病保证轨制作为贯彻落实党的二十大肉体，出力处理群众大众急难愁盼成绩的主要办法，实在增强构造指导，做好门诊慢特病政策的调解，确保安稳过渡。各市（州）要兼顾思索既往病种保证程度、医保基金可接受才能和临床诊疗需求，在当真测算的根底上一类疾病是甚么意义，科学公道肯定各病种报酬程度。要自动研讨、妥帖处置好政策施行过程当中呈现的各种成绩，遇严重事项要实时向省局陈述。本告诉下发后，各市（州）要抓紧订定施行法子，明白详细报酬程度，于2023年6月30日前报省医疗保证局存案，确保7月1日前启动施行。

　　2. 多方资本整合：该平台整合了当局、病院、保险公司和小我私家等多方资本，为用户供给片面、高效的医疗保证效劳。

　　订定全省同一的门诊慢特病包办办理效劳规程，各市（州）医保包办机构要标准包办流程，做好资历认定、就诊办理、复审办理、用度结算等事情，在把好进口关的同时为参保职员供给快速、便当的效劳。

　　（一）合用工具。合用于全省职工根本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡住民根本医疗保险（以下简称住民医保）的部分参保职员。

　　（一）严厉评审办理。对审定中故弄玄虚的专家，打消门诊慢特病审定专家资历，并按照医保效劳大夫办理有关划定处置；对审定中以机谋私的事情职员或以狡诈、假造证实质料和其他手腕欺骗门诊慢特病报酬的参保患者，按《中华群众共和国社会保险法》、《医疗保证基金利用监视办理条例》有关划定处置。

　　2. 医保报销：用户能够经由过程平台提交医保报销申请，挑选病院、科室、大夫和药品等信息，快速得到报销成果。

　　对同时得了多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特别疾病的，累计根据兼顾地域根本医疗保险兼顾基金年度最高付出限额施行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在报酬程度最高病种限额的根底上，恰当增长付出限额，准绳上不超越其他一个病种限额尺度的50%；（3）多个病种同时包罗门诊特别疾病、门诊慢性病的，门诊特别疾病累计根据兼顾地域根本医疗保险兼顾基金最高付出限额施行，患一种门诊慢性病的按该病种最高付出限额施行，同时得了多个门诊慢性病的根据前述（2）施行。

　　（四）用度结算。参保患者在定点医药机构停止门诊慢特病医治、购药的，由定点医药机构与参保患者停止间接结算，参保患者只需按划定付出应由小我私家自傲的医疗用度，其他用度由医保包办机构与定点医药机构停止结算。鼓舞各田主动探究一类疾病是甚么意义，对门诊慢特病实施按人头、按病种等多种结算方法。

　　2：我们按照您所供给的信息，优先摆设当前在线：当您提交的信息，不契合我们分派划定规矩时，我们有权不供给任何效劳。

　　（二）就诊办理。门诊慢特病就诊购药实施定点办理。门诊慢特病定点医疗机构、定点批发药店和义务医师在全省范畴内互认。各地要增强和谈办理，各兼顾地域包办机构要与肯定的门诊慢特病定点医药机构签署和谈，在和谈中明白门诊慢特病定点医药机构和义务医师的任务与违约义务。

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　　（四）决议计划权限严重疾病包罗哪些病。省医疗保证行政办理部分在国度划定范畴内订定门诊慢特病病种目次、复审限期、准入尺度等政策，并实动作态调解。各市（州）卖力制定施行法子，并卖力构造施行事情。各县（市、区）根据省、市（州）政策施行，不得自行制定相干政策。

　　（三）报酬程度。各市州要兼顾思索医保基金接受才能和疾病诊疗需求，科学公道肯定门诊慢特病的报酬程度，门诊特别疾病参照住院办理肯定报酬付出政策，门诊慢性病按病种设置报酬程度。

　　（五）异地就诊。门诊慢特病用度异地就诊间接结算时，施行参保地划定的根本医疗保险基金起付尺度、付出比例、最高付出限额等有关政策。省内异地间接结算时施行全省同一的根本医疗保险药品、诊疗项目、医疗效劳设备范畴和付出尺度目次。跨省异地间接结算时施行就诊地划定的付出范畴及有关划定。

　　（三）做好门诊慢特病和国度医保会谈药品的政策跟尾。享用门诊慢特病报酬的参保职员利用湖北省“零丁付出”药品的，按“零丁付出”药品相干政策施行，其他用度归入门诊慢特病办理。

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　　1. 医保查询：用户能够经由过程平台查询本人的医保信息，包罗小我私家账户余额严重疾病包罗哪些病、缴费记载、参保状况等。

　　（六）转移继续。参保职员的参保干系在省内一般转移继续时，本告诉下发以后获得的门诊慢特病报酬享用资历实施互认，已获得享用资历的参保职员不需再次停止申请、审定、考核便可间接按转上天划定持续享用门诊慢特病报酬。本告诉下发之前获得享用资历的，能否需求从头审定一类疾病是甚么意义，由各市（州）自行肯定。

　　（一）资历认定。诊断明白、能够间接认定的病种可实施存案办理；不克不及间接认定、需求专家审定的，实施准入办理。各市（州）要成立本兼顾地域门诊慢特病审定专家库。经本地划定的门诊慢特病认定机构认定后，归入门诊慢特病保证范畴。鼓舞主动探究网上申请、审定、考核形式。

　　3.最高付出限额。门诊特别疾病不零丁设置年度付出限额，根据兼顾地域根本医疗保险兼顾基金年度最高付出限额施行；门诊慢性病按病种设置年度最高付出限额，全省份三档，统一档内各兼顾地域门诊慢性病最高付出限额相对持平。

　　（二）增强用度考核。各市（州）要增强门诊慢特病的医疗用度考核，充实操纵医保智能监控体系完成医疗用度初审全笼盖，其实不竭进步复审抽查比例。监视各定点医疗机构严厉施行临床诊疗标准和医疗保险相干划定，进步医疗保险基金利用服从。对超范畴诊疗用药等不公道用度，在结算时予以扣减，并按和谈划定予以惩罚。

　　（二）保证范畴。归入门诊慢特病保证范畴的药品、查抄、查验、医治、医用质料，严厉根据国度及省药品目次、诊疗项目、医疗效劳设备尺度有关划定施行。所利用的药品、诊疗项目、医用质料必需与门诊慢特病病种的临床诊疗标准符合，不符合的用度不得归入门诊慢特病付出范畴。不得以定额划入小我私家账户的情势付出门诊慢特病报酬。门诊慢特病医疗用度经根本医疗保险报销后，小我私家自付用度归入职工大额医疗用度补贴、城乡住民大病保险和医疗救济保证范畴。

　　（一）根本病种。全省施行同一的《湖北省根本医疗保险门诊慢特病病种目次》（见附件1，以下简称《病种目次》）《湖北省根本医疗保险门诊慢特病准入尺度》（见附件2，以下简称《准入尺度》）。门诊慢特病分为门诊特别疾病和门诊慢性病。

　　（三）标准医药效劳。门诊慢特病定点医药机构应要严厉施行医保政策和效劳和谈划定，公道诊疗、公道用药，严禁超剂量、超范畴开具处方等违规举动。同时，要为参保职员妥帖保留病历、处方、购药记载等材料，做到诊疗、处方、买卖、配送可追溯、可羁系。

　　门诊慢特病年度最高付出限额仅限于昔时利用，不得结转累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种限额尺度按整年施行。

　　（二）做好门诊慢特病和一般门诊兼顾及城乡住民高血压、糖尿病门诊用药保证的政策跟尾。一般门诊兼顾、门诊慢特病用度不互相挤占，可别离享用报酬，不克不及反复享用报酬。未到达门诊慢特病划定尺度的高血压、糖尿病参保患者的门诊用药，职工医保参保职员经由过程一般门诊兼顾和小我私家账户赐与保证，住民医保参保职员归入城乡住民高血压、糖尿病门诊用药保证。

　　各市（州）医保部分要强化医保包办机构、定点医药机构在门诊慢特病资历认定、标准诊疗、公道利用医保基金等方面的义务，增强一样平常办理和监视查抄严重疾病包罗哪些病，指导医保包办机构、医药机构优化内部办理，立异效劳形式。

　　1.门诊特别疾病。包罗恶性肿瘤门诊医治、慢性肾功用衰竭透析、器官移植抗排异医治、重性神经病、血友病、苯丙酮尿症、地中海血虚、结核病、孤单症、发展激素缺少症严重疾病包罗哪些病、肝豆状核变性等疾病。

　　（一）做好门诊慢特病和原门诊特别慢性病政策的跟尾。对已获得《病种目次》内病种资历的参保患者，不需再次申请，间接持续享用该病种报酬。超越《病种目次》的病种停止施行，原已享用该病种报酬的参保患者持续保存资历，逐渐消化退出一类疾病是甚么意义。门诊慢特病异地就诊对超越《病种目次》的病种不撑持间接结算，原已享用该病种报酬的参保患者发作异地就诊医疗用度的，凭有关材料到参保地医保包办机构打点手工（零散）报销。

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于成立健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的指点定见》（国办发〔2021〕14号）《湖北省群众当局办公厅关于成立健全职工根本医疗保险门诊共济保证机制的施行定见》（鄂政办发〔2022〕25号）及《湖北省医疗保证局 湖北省财务厅关于印发湖北省落实医疗保证报酬清单轨制施行计划的告诉》（鄂医保发〔2021〕63号）等文件肉体，鞭策成立愈加公允适度的门诊医疗保证报酬机制，实在减轻大众医疗用度承担，进一步进步全省门诊特别疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）保证程度，现就有关事项告诉以下。

　　3. 便利高效：用户能够经由过程手机、电脑等多种终端利用该平台，实如今线查询、报销、预定、结算等多项便利效劳。

　　（四）严查违规举动。对违背门诊慢特病报酬保证办理政筹谋定，套取欺骗医保基金的，根据《医疗保证基金利用监视办理条例》等法令法例庄重处置；组成立功的，移交司法构造处置。

　　将来，湖北省医疗保证信息平台将进一步完美功用，进步效劳质量，为广阔大众供给更好的医疗保证效劳。同时严重疾病包罗哪些病，该平台也将成为其他省分医疗保证信息平台建立的无益鉴戒和参考。

　　（二）根本准绳。对峙保证根本，公道肯定归入标准办理的病种范畴和保证程度。对峙同一标准，做好政策调解前后报酬顺畅跟尾严重疾病包罗哪些病，确保安稳过渡。对峙协同联动，做好门诊慢特病政策与职工医保一般门诊兼顾、小我私家账户、住民医保一般门诊兼顾、国度医保会谈药品政策的有用跟尾，并实动作态办理。

　　（二）经心构造施行。各地要加大对医保部分包办职员、医疗机构职员的培训力度，确保参保大众按划定实时享用门诊慢特病报酬。不竭优化效劳方法，立异效劳办法，进一步提拔医保包办办理效劳精密化程度。同时，要兼顾思索专家评审等须要的用度收入，足额摆设经费预算。

　　2.门诊慢性病。包罗慢性肾功用衰竭、体系性红斑狼疮、糖尿病、再生停滞性血虚、高血压、病毒性肝炎、肝软化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿枢纽炎、冠芥蒂、重症肌有力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、体系性软化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性壅闭性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功用非常、慢性心力弱竭，和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。

　　（三）复审办理。各市（州）要成立静态办理机制。参保人应在复审限期停止前6个月内申请复审，复审时期仍按原病种持续享用响应报酬。未在划定工夫内提出复审申请的，复审限期停止后不再持续享用响应报酬。复审流程与申请流程分歧。复审成果肯定后，根据复审成果施行。

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　　2.付出比例。门诊特别疾病兼顾基金付出比例由各市（州）按照当地实践，按不低于兼顾地域住院兼顾基金付出比例订定详细尺度；门诊慢性病兼顾基金付出比例准绳上职工医保不低于70%，住民医保不低于50%。

　　（三）强化宣扬指导。各市（州）要增强宣扬指导，多种渠道、多种方法做好政策解读事情，实时回应参保大众关怀，公道指导社会预期，营建优良的变革气氛，鞭策门诊慢特病政策顺遂施行。

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