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已往几年间，我国医疗机构处于电子病历高速开展阶段
已往几年间，我国医疗机构处于电子病历高速开展阶段。颠末这些年的理论，新规所做的调解怎样更好地顺应了时期开展和临床需求？处理了哪些本来悬而未决的成绩？另有哪些内容需求增强存眷？
“除此以外，新规中另有很多愈加贴合临床实践的条目。”焦建军说，好比2010版《标准》请求门诊电子病历中的门急诊病历记载归档后不得修正；而新规划定，电子病历归档后，特别状况下确需修正的，能够经医疗机构医务部分核准后停止修正并保存修正陈迹。别的还明白，封存的电子病历复制件可所以电子版，也能够对打印的纸质版停止复印，并加盖病案办理章后停止封存。
“值得留意的是，此次文件提出有前提的医疗机构电子病历体系能够上电子署名，这从另外一方面能够了解为，国度没有对病院电子病历的使用程度和阶段做出一刀切的请求，也没有躲避那些处于差别阶段的‘电子病历’的存在。这为很多病院开展电子病历预留了筹办工夫安康信息办理体系，让病院在过渡期里能有所挑选。” 北京病院医务处副处长魏亮瑜说，按照新规，病院利用的假如是那些仅利用笔墨处置软件编纂、打印病历文档、录入信息不克不及作为数据提取的“电子病历”，是没法被法令承认的。“病院挑选使用差别层级和阶段的电子病历，也就即是挑选了差别的权益和任务。”
中国医师协会法令事件部主任邓利强暗示，此次《办理标准》的一大看点，就是肯定了电子署名在病历誊写中的使用和法令职位。即新规明白提出，“有前提的医疗机构电子病历体系能够利用电子署名停止身份认证安康信息办理体系，牢靠的电子署名与手写署名或盖印具有划一法令效率”。
焦建军说，关于上述成绩，病院完整能够从信息手艺和办理角度制定可行性计划，对医务职员举动停止束缚安康信息办理体系。他以为，公道、有效、重复呈现的信息是完整能够复制的，而这个度需求病院慎重掌握。“使用电子病历本就是为了进步服从、削减毛病，有益于将医务职员从沉重的病历誊写使命中束缚出来，不克不及由于能够存在的成绩就一禁了之，不然就成了剖腹藏珠。”魏亮瑜说。
业内为什么对电子病历的法令效率云云垂青？据记者理解，病院履行电子病历，除能够操纵体系劣势成立医疗质量查核系统，进步事情服从安康扶贫随访app，标准诊疗举动等以外，还期望借此完成病历无纸化，削减相干开支，低落本钱。而病院的电子病历可否像誊写病历一样，在呈现医患争议时作为法令承认的书证，不断是病院可否定心停止病历无纸化的顾忌点。
焦建军暗示，跟着医疗机构电子病历的快速开展，卫生行政主管部分出台的相干标准也从本来的侧重指点性变成更具操纵性。“新规删繁就简、凸起中心，付与医疗机构更多办理自立权，如许更有益于便利医患单方，也是此次文件的另外一个亮点。”魏亮瑜说。
“该不应许可医务职员利用病历复制功用，不断是病院头疼的工作。”焦建军说，许可病历复制，简单带来两方面成绩：一是能够招致临床不肯对病历内容停止提炼，如病历的初次病程记载中，请求大夫按照病人的病史、查体、化验成果等，总结提取病例特性。而假如许可复制，一些人就会挑选间接将此前已录入的各项记载一粘了之，从而省略了总结和考虑的历程。另外一方面安康扶贫随访app，差别患者的信息许可复制，也简单呈现“男病人有了月经史，女病人得了前线腺炎”如许的初级毛病。
相较于2010版《标准》，新规中还大批缩减了有关电子病历数据宁静轨制和成立灾备系统的篇幅，魏亮瑜以为，这恰是新规“抓中心、重成果”的表示。“新规对电子病历体系等观点和整体请求停止了明白，而怎样完成这些目的，需求各家病院‘八仙过海、各显神通’，根据本人的气力、程度和本地的经济开展程度挑选施行途径。”
日前，国度卫生存生委和国度中医药办理局配合印发《电子病历使用办理标准（试行）》，行将于本年4月1日实施。新规间隔原卫生部2010年年头公布《电子病历根本标准（试行）》，曾经已往7年工夫。从2010年10月起，原卫生部开端在北京等22个省（区、市）展开电子病历试点，现在已笼盖我国绝大大都二级以上医疗机构。
记者留意到，2010版《电子病历根本标准（试行）》第十二条划定，“电子病历体系该当具有严厉的复制办理功用。统一患者的不异信息能够复制，复制内容必需校正，差别患者的信息不得复制”，而新规中却删除对相干内容的请求。这一窜改意义安在？
“第一，大夫要有颠末第三方电子商务认证受权机构（CA）认证的电子署名，用电子加密手艺包管署名的实在性、正当性；第二，该当接纳威望牢靠的工夫源，每条医嘱安康扶贫随访app、每次变动都偶然间上的记载；第三，病院要具有电子病历宁静办理系统和宁静保证机制，操纵背景要有电子病历日记安康信息办理体系，包管电子病历中的一切操纵和变动城市被记载下来。”焦建军说，但做到这些需求病院每一年停止最少几十万元的资金和办理上的投入，在这把“秤”没有酿成放之四海而皆准的“襟怀衡”之前，情愿这么做的病院只是少数。而此次《办理标准》明白把上述请求写进文件中，并明白只要满意“电子署名建造数据用于电子署名时，属于电子署名人专有”等4项前提的电子署名才是牢靠的电子署名，才与手写署名或盖印具有划一法令效率，这些都给情愿做好电子病历的病院指清楚明了标的目的。
“2015年，我国公布了《电子署名法》，但电子署名在医疗举动和电子病历中的感化及其具有的法令职位，不断仍是个恍惚点。在卫生体系内部，2014年1月1日实施的《医疗机构病历办理划定》明白电子病历与纸质病历具有划一效率，比照此次新规中的提法，固然看似只是改动了一些笔墨，实则倒是迈出了一大步。”北京市病案质量掌握和改良中间主任、中日友爱病院医务处副处长焦建军说。
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