中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告
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国际权威医学杂志《柳叶刀》日前在线发表《柳叶刀中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告》。报告旨在总结新中国成立70年以来在妇女儿童健康领域的发展改革成效与经验，提出在未来十年促进中国妇幼健康高质量发展的行动策略和具体建议。
报告总结了新中国成立70年以来在女性生殖、母婴、儿童及青少年健康领域取得的巨大成就：妇幼健康核心指标持续改善，孕产妇死亡率及婴儿死亡率分别从1949年以前的1500/10万和200‰降至2020年的16.9/10万和5.4‰，超前完成联合国面向2030年可持续发展目标中降低母婴死亡率的具体指标，位居全球中高收入国家前列。5至19岁儿童青少年总死亡率从1953至1964年间的366.0/10万降至2016年的27.2/10万。产前保健、住院分娩、产后访视、新生儿筛查、计划免疫和儿童健康管理等基本妇幼卫生服务覆盖率达到90%以上。女性平均预期寿命由1981年的69.27岁提升至2015年的79.43岁。15岁及以上女性识字率由1999年的78.4%提升至2019年的92.5%，教育水平和就业情况的性别差异大幅缩小。
现将报告（英文原文）翻译如下（仅供内部学习使用，如有侵权，联系删除），出于非专业翻译的原因，涉及学术不严谨或者错翻、漏翻的部分欢迎各位医务工作者不吝指正，在此感谢大家的支持。
妇女生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康（RMNCAH）是下一代健康发展的基石，是未来人口和社会进步的动力，特别是在中国这个人口老龄化和低生育率的时代。在过去的几十年里，中国农村妇幼保健院在降低孕产妇和儿童死亡率的发展目标方面取得了显著成就。然而，随着中国走向一个繁荣的目标，即确保健康和福祉，中国在RMNCAH中面临着新的问题和新的挑战。这些问题和挑战涉及社会和经济条件的迅速和持续改善，以及人口结构、生活方式、环境的变化，以及医疗和治疗技术的创新，联合国可持续发展目标（SDG）也将重点从母婴生存扩展到改善整个生命周期的健康。这一重点已纳入可持续发展目标和健康中国2030议程的愿景。2021-30年对于确保中国能够实现RMNCAH普及目标至关重要，这一目标体现在准入、质量和公平上。《柳叶刀》RMNCAH委员会旨在回顾过去的成就和教训，分析当前的问题和挑战，然后确定实现可持续发展目标和健康中国2030的优先步骤。
70年来，中国取得了显著进步，孕产妇和儿童死亡率迅速下降。农村妇幼保健所取得的成就得益于许多因素，包括社会经济决定因素的迅速变化、意愿、妇幼保健系统和妇幼保健信息系统的建设、社会医疗保险的改革、农村妇幼保健所国家方案的启动，扶贫开发。最显著的贡献者是关注RMNCAH的强烈意愿，以及认真对待两性平等和妇女儿童福祉的社区共识。“妇女顶半边天”、“儿童是祖国的未来和希望”等言论，不仅是花言巧语，而且是一贯的做法。
RMNCAH的重点已经从减少孕产妇和儿童死亡转移到对高质量医疗的日益增长的需求。在生殖健康领域，人们越来越重视降低和推迟生育意愿、避孕和堕胎、不育和辅助生殖技术、性传播疾病、生殖癌症和人乳头瘤病毒疫苗以及性暴力和基于性别的暴力。在产妇和新生儿健康领域，重点领域是安全孕产、死产、新生儿疾病、产妇、胎儿和新生儿营养以及产妇心理健康。在儿童和青少年健康领域，重点已转移到伤害、危险行为、心理健康和易受伤害儿童。卫生系统的重点领域是人力资源开发、RMNCAH服务在初级卫生保健中的能力、RMNCAH服务的公平性和质量、融资风险保护和综合RMNCAH信息系统。
为实现可持续发展目标和2030年健康中国的RMNCAH相关目标，该委员会提出了一个到2030年实现RMNCAH普遍覆盖的战略框架。该框架包括四个基本驱动因素：融资、劳动力发展、医药和技术以及信息技术系统。为了实现RMNCAH普遍覆盖的目标，一个基于卫生系统内外环境因素的支持性环境是必不可少的。这些因素包括治理和领导、政策和立法以及社会和社区。根据这一战略框架，我们提出了一系列五大建议，涉及生殖健康、产妇和新生儿健康、儿童和青少年健康、卫生系统和社会背景。我们讨论如何将这些建议转化为政策。我们还分享了中国所用方法的经验教训，这对其他低收入或中等偏下收入国家可能有借鉴意义。
总之，RMNCAH不仅在保障每个妇女、儿童和青少年的健康方面发挥着关键作用，而且是下一代发展和整个社会可持续发展的基石。应该承诺确保每个妇女、儿童和青少年都有一个友好的未来。本委员会讨论的当前挑战和未来建议对于改善RMNCAH服务的获取、公平和质量至关重要。中国的目标不仅是在国内为每一个妇女、儿童和青少年建立一个健康友好的环境，而且还致力于保护性地改善RMNCAH的全球治理。
在快速老龄化和生育率下降的背景下，妇女生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康（RMNCAH）对中国至关重要。
70年来，中国在降低孕产妇和儿童死亡率的生存发展目标方面取得了显著成就。孕产妇死亡率由1949年的每10万胎1500例左右降至2019年的每10万胎17.8例，婴儿死亡率由1949年的每1000胎200例左右降至2019年的每1000胎5.6例。
RMNCAH的任何成功都归功于卫生系统内外的努力。中国最显著的贡献者是关注RMNCAH的强烈意愿和两性平等的改善。
中国正处于从所谓的生存目标向RMNCAH所谓的繁荣目标的过渡期，对高质量医疗的需求日益增长。
RMNCAH中出现的一系列新情况或被忽视的情况应引起重视。这些情况包括不孕、高龄产妇、死产、儿童保护、儿童和青少年心理障碍、性暴力和基于性别的暴力以及新出现的传染病，如COVID-19。
要在2030年实现RMNCAH的普遍覆盖，需要注意以下关键问题：RMNCAH在所有政策中的地位、分组的差异和公平、融资风险保护、循证实践、RMNCAH服务的连续性、尊严关怀、专业性以及创新科学和技术的应用。
伯特兰·罗素1921年访华后的思考是：“中国的问题，即使不影响中国以外的任何人，也是极其重要的，因为中国人占人类的四分之一……在未来的两个世纪里，中国事务的发展将对全世界产生重大影响。”
妇女的生殖、母亲、新生儿、儿童和青少年健康（RNCAH）是个人、家庭和社会可持续发展的基础。RMNCAH包括从生殖阶段（15-49岁）、母体阶段（生殖阶段内的特定受孕和怀孕时间）、新生儿阶段（出生后0-27天）、儿童阶段（0-9岁）和青少年阶段（10-19岁，有时包括20-24岁的年轻人）的生命周期，一直到下一代。这些阶段是人类生命过程发展的基本阶段，包括生理和心理。RMNCAH对大多数家庭成员都有直接影响-妇女和儿童-男子在RMNCAH中发挥着重要作用。由于人口老龄化和低生育率的预测趋势，RMNCAH覆盖的中国人口比例（0-19岁儿童和20-49岁女性）将从2015年的46.8%下降到2030年的39.9%（附录第1-2页）。在快速老龄化和生育率下降的背景下，改善RMNCAH对中国至关重要。
千年发展目标在改善妇幼保健方面取得了巨大的全球进展。随后，在可持续发展目标（SDG）框架下制定的《全球妇女、儿童和青少年健康战略（2016-30年）》明确认识到，需要将重点从单纯的死亡率扩展到整个发展年份，并促进健康：“到2030年，世界上每一位妇女，儿童和青少年在各种环境中都实现了身心健康和福祉的权利，享有社会和经济机会，能够充分参与塑造繁荣和可持续的社会”。全球战略提出了三个总体目标：结束可预防的死亡，确保健康和福祉，以及改变不断扩大的有利环境。由于千年发展目标和改善妇幼保健的进展加快，世卫组织将中国评为十大妇女儿童健康快车道国家之一。中国目前正经历快速的流行病和人口转变，人口老龄化和低生育率日益严重，非传染性疾病和退化性疾病负担沉重，同时，中国政府将改善RMNCAH作为健康中国2030总体框架内的关键目标，并将其视为中国正在实施的减贫战略的一个组成部分。此外，中国政府将改善RMNCAH视为关键目标，中国正经历着经济发展和全球化的全面社会转型，这给中国的RMNCAH带来了新的问题和挑战。
中国致力于到2030年实现可持续发展目标和健康中国2030年目标。根据《2017年全球疾病负担研究》的系统分析和估计，在到2030年应实现的21项与《国家卫生和健康行动计划》相关的可持续发展目标指标中，中国预计将实现五项指标，包括孕产妇死亡率目标，新生儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、熟练接生率、新发HIV感染率；中国几乎要达到两个指标，即到2030年育龄妇女避孕率和疫苗覆盖率的指标。根据1990-2017年的过去趋势，中国可能无法实现以下九个指标（部分原因是这些目标过于雄心勃勃）：5岁以下儿童的发育迟缓率，5岁以下儿童的消瘦率、2-4岁儿童的超重率、率、道路伤害死亡率、基本卫生服务覆盖率、亲密伴侣对妇女的暴力行为、非亲密伴侣对妇女的暴力行为以及对18岁以下男女的性暴力行为。对于目标不明确的相关可持续发展目标，即青少年出生率、饮酒量、吸烟率、卫生人员规模、和助产士人数，估计中国在饮酒量和吸烟率方面的表现低于全球平均水平。很明显，中国将成功地实现生存目标，但如果没有更有效的行动，实现繁荣目标将有困难（附录3-4）。在比较《健康中国2030》和《可持续发展目标》（SDG）（附录5-8页）时，《健康中国2030》在孕产妇和儿童死亡率方面有着更为雄心勃勃的目标，但只设定了几个具体指标，这些指标在其他RMNCAH相关领域（如儿童口腔健康、在校青少年体育锻炼、吸烟，注册医师的密度，以及自付医疗费用占卫生支出总额的比例）。
因此，该委员会的目标是双重的。一是总结过去取得的成绩和教训，突出当前存在的问题和挑战，提出实现可持续发展目标和2030年健康中国目标的相关战略和建议，旨在与低收入和中等偏下收入国家分享经验教训，借鉴其他国家的经验，完善我国的RMNCAH体系。
《柳叶刀》委员会由来自生殖健康、妇幼健康、儿童和青少年健康、初级卫生保健、卫生政策和管理、卫生经济学、全球卫生、流行病学和卫生统计等领域的国内外专员编写。委员们查阅了学术文献，收集了全球或国家监测数据，并分析了最近的全国性调查和监测数据，其中一些数据在这里首次公开（附录第9-10页）。从不同来源获得的数据，包括查阅的文献和监测报告，得到了国内外专家的批判性评价。只使用了高可靠性和高质量的数据，以保证委员会的科学权威，并确保建议能够转化为国家政策和RMNCAH系统。该委员会为健康中国2030年提供了一个RMNCAH基线，进一步的更新将允许在未来十年监测高质量的RMNCAH全民覆盖。
自1949年中华人民共和国成立以来，我国农村合作医疗取得了举世瞩目的成就。孕产妇死亡率由1949年的1500例/10万下降到2019年的17.8例/10万，婴儿死亡率由1949年的200例/1000下降到2019年的5.6例/1000。孕产妇死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率的年趋势，1990-2019年5岁以下儿童死亡率显示，城市地区和农村地区的地区差异正在缩小（图1；附录p 11）。1990年中国新生儿死亡率是北美和欧洲地区平均新生儿死亡率的4.0倍，但2015年仅为1.7倍。同时，中国的孕产妇死亡率是1990年高收入国家平均孕产妇死亡率的6.0倍，但2015年这一比率仅为1.1倍。5-19岁儿童和青少年的总死亡率从1953-64年间的366.0例/10万下降到2016年的27.2例/10万，各年龄组（5-9岁，10-14岁，15-19岁年龄组和各性别组（女孩和男孩）呈现出相似的下降趋势（图2）。5岁以下儿童的发育迟缓患病率从1990年的33.1%急剧下降到2013年的8.1%，7-18岁儿童的患病率从1985年的16.4%下降到2014年的2.3%。住院分娩率从1985年的43.7%（城市73.6%，农村36.4%）上升到2018年的99.9%，消除了城乡差距（附录p 12）。其他基本RMNCAH服务的覆盖率也达到了90%以上，即产前护理、产后访视、苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减退症新生儿疾病筛查、扩大免疫接种方案和儿童保健管理登记（附录p 13）。鉴于我国幅员辽阔，而且多样化，这些成就尤其令人印象深刻。由于在实现千年发展目标方面的进展加快，世卫组织将中国评为妇女和儿童健康方面十大快速通道国家之一。当然，这一进展是由社会经济快速发展推动的，社会经济快速发展是全球妇女和儿童健康的一个关键决定因素，但它也受到意愿的推动。其他重要贡献是发展了一个强大的全国妇幼保健系统、妇幼保健信息系统、社会医疗保险、全国农村妇幼保健方案和扶贫。
在过去70年中，特别是在过去40年中，中国社会经济发展迅速（附录14-17）。人均国内生产总值由在1952年的100至1980年的400，然后迅速上升至2018年的64600。平均预期寿命从1981年的67.8岁提高到2018年的77.0岁。15岁及以上妇女识字率从1999年的78.4%提高到2018年的92.5%，教育和就业方面的性别差距大大缩小，各级教育的入学率都在上升。中国政府还为改善少数民族的权利和机会作出了重大努力。最重要的措施是指定少数民族人口多的地区为自治区。在实践中，这一规定意味着很少有计划生育的限制，因为这些地区的少数民族夫妇可以生育两个或三个以上的孩子。在教育方面，少数民族学生可以获得经济支持，甚至可以优先进入大学。这些措施提高了全国的社会公平和妇女和儿童的权利，这是RNCAH的基本基础。
在过去70年中，关注RMNCAH的意愿是这一领域取得进展的关键。自1949中华人民共和国成立以来，政府对“妇女顶半边天”和“孩子是祖国的未来和希望”的标志性声明，并不是空洞的修辞，相反，他们得到了强有力的承诺和一系列优先考虑妇女和儿童权利的法律和行动的支持（附录p 18）。中国RMNCAH体系的发展可分为1949-77、1978-97、1998-2008和2009-20四个阶段（图3）。
1949年中华人民共和国一宣布，改善人民的健康状况就成为一个优先事项（附录第19页）。在几十年的战争之后重新建立的稳定导致了社会经济条件的改善。第一届全国卫生大会在几个月内召开，现在看来，这是一个非同寻常的愿景，宣布将明确强调预防和普及保健，尽管水平很低。对预防医学的重视是解释1950-60年代死亡率和发病率下降的主要因素。大规模的免疫接种运动已经开展，产房消毒的重要性得到承认，妓院也关闭了。爱国卫生运动动员群众开展营养、卫生、水质、传染病防治等工作。20世纪60年代中期，赤脚医生和农村合作医疗制度的引入，为农村妇女和儿童提供了最基本的医疗服务，尽管当时中国大部分地区的经济条件仍然很差。政府要求对传统助产士进行产前和分娩护理培训，从1949年到1959年，共培训了近80万名传统助产士。农村合作医疗制度是农村人口的一种医疗保险形式，在1968年至1976年期间，从20%增加到90%。除了婴儿死亡率和产妇死亡率大幅度下降外，这些活动还控制了鼠疫、疟疾、血吸虫病等疾病以及淋病和梅毒等性传播疾病。梅毒在中国消灭了20年（1960-80年）。这种以预防为主的初级保健模式成为1978年《阿拉木图宣言》的初级保健模式。
从1978年开始，中国实行改革开放政策，医疗卫生体制受到这些改革的影响。随着医疗服务需求的不断增长和社会医疗保险投资不足的不平衡，自付医疗费用占卫生总支出的比例迅速上升（附录p 20）。然而，在这一时期，医疗服务和技术取得了进步。医疗技术的显著进步之一是1988年中国第一个体外受精婴儿出生。1994年，中国颁布了《母婴保健法》，这是中国农村妇幼保健院的一个重要里程碑。它确保产妇和婴儿获得适当保健服务的权利，包括婚前和孕前咨询以及产前、围产期、产后和新生儿护理。自1995年以来，中国先后出台了《妇女发展三阶段纲要》和《儿童发展三阶段纲要》（以下简称两个纲要）；附录p 21）作为促进妇女和儿童权益的优先政策。
为了扭转社会医疗保险崩溃的局面，中国启动了医疗制度改革，主要集中在重新组织社会医疗保险制度，社会医疗保险一节对此进行了更详细的描述。社会医疗保险的覆盖率从1998年的23.6%（城市55.9%，农村12.7%）提高到2008年的87.1%（城市71.9%，农村92.5%）。这一覆盖率的提高大大改善了获得医疗保健的机会，特别是农村贫困社区。2000年，中国在边远地区和农村开展了减少孕产妇死亡和消除新生儿破伤风方案。该方案是安全孕产方案的中文版，侧重于五项措施：（1）加生基础设施；（2）在省级医院和初级孕产妇保健机构之间建立密切的工作伙伴关系，以加强地方能力，改进转诊系统，培训地方保健人员，（3）孕妇直接补贴；（4）健康教育；（5）产科服务监督管理。直到2007年，这项计划覆盖了中国中西部1000个县，总人口3亿，由中央和地方政府共同出资。该方案有助于将干预县的孕产妇死亡率降低约50%。这一雄心勃勃的方案于2013年结束（附录p 22），然后作为医院分娩补贴纳入国家主要公共卫生方案。
为进一步提高医疗卫生服务的可及性和平等性，中国从2009年起启动了新的医疗卫生体制改革方案，通过扩大社会医疗保险、公立医院改革，加强基层医疗卫生体系和公共卫生服务。自2009年以来，中国开展了一系列改善农村医疗卫生服务、缩小城乡差距的方案。此外，护理质量成为一个焦点。以继续医学教育为重点，专家培训取得重大进展。还制定了提供保健服务的准则和条例。2013年，以到2020年消除极端贫困为目标，启动了定向扶贫计划。该计划的一个重点是改善妇女和儿童的健康。2016年，中国启动了《健康中国2030》蓝图，其目标是到2030年实现高质量的全民医疗覆盖。2019年，发布了《健康中国倡议（2019-30）》，中央和地方政府负责实现可衡量的改善。
新中国成立以来，政府高度重视在全国建立妇幼保健体系。这个系统是随着时间的推移而发展的。1949年至1977年，全国妇幼保健机构（各级妇幼保健机构）由1949年的9所迅速增加到1958年的4829所；这些设施主要由县级政府和国有企业经营。从1966年到1976年，许多妇幼保健设施被关闭。1978年至1997年期间，全国妇幼保健系统重新恢复。随着1998年卫生体制改革的第一波浪潮，妇幼卫生体制逐步形成了注重公益性、公平性和卫生服务质量的体制。政府迅速增加对妇幼保健设施的投资，支持了这一重点。政府对妇幼保健设施的投资从2000年开始增加1998年的9.2亿到2017的276.3亿；2017年，政府对妇幼保健机构的投资占总收入的26%，而综合医院的这一比例为8%。2017年，中国有3077家妇幼保健机构，其中几乎所有（99.6%）为政府所有（附录p 23）。
目前，中国的妇幼保健体系分级覆盖全国（图4）。该系统包括一个广泛的网络，从中央渗透到地方一级，使政策能够迅速有效地执行，并在地方一级贴近人民。由于这种从中央到村级的层级结构，这也使得健康教育和监测非常有效。各省、州、区、县都有一个由政府管理的妇幼保健机构，其主要职能是管理和监管、临床治疗和提供公共卫生服务。上级妇幼保健机构监督下级妇幼保健机构。区、县妇幼保健机构协调区、县的所有妇幼保健服务，包括综合医院、专科医院和初级保健机构。而县、区及以上行政区域的一些妇幼保健机构，可提供全面的产科和新生儿急诊护理，目前大部分护理在综合医院进行，特别是在拥有更多多学科医疗资源和专业设施的医院，如产妇和新生儿重症监护室。政府对住院分娩的补充和交通基础设施的极大改善推动了这一发展。
中国妇幼卫生工作的最大成就之一是建立了日常监测和数据收集系统。在过去40年中，建立了几个主要的平行国家妇幼保健信息系统（附录24-25），并作为政府决策和国家干预方案绩效评估的数据来源。
全国妇幼卫生统计体系建立于20世纪80年代中期，由县级妇幼卫生指标和卫生服务利用指标组成；自2014年起，该系统已成为一个在线报告系统。该系统覆盖全国人口：每个村或社区、乡镇、县或区级至少有一名专人负责收集和输入数据。在县一级汇总数据。
为了获得更准确的人口样本核心指标，1980年代末建立了妇幼保健监测系统，作为一个在线样本登记系统，以收集有关妇幼死亡率和出生缺陷率及原因的基本数据。2006年以来，全国妇幼保健监测系统覆盖124个城区和210个农村县，监测人口1.4亿。为支持国家妇幼保健战略由生存向发展转变，妇幼保健监测系统在2010年新增了两项内容，以医院为基础的孕产妇未遂事件监测，收集孕产妇严重发病率的深入信息，2012年，以人群为基础的5岁以下儿童营养数据，包括儿童生长和贫血。此外，妇幼卫生监督系统还建立了一个垂直和分层的数据质量保证机制，以确保核心健康指标的准确性。
中国还建立了其他国家妇幼保健信息系统，如妇幼保健机构监测系统、重大妇幼保健工程信息系统、新生儿疾病筛查信息系统等，监测妇幼保健机构发展情况，评价妇幼保健项目效果，监测出生缺陷干预服务进展情况。
从这些系统收集的数据每年公布一次，并附有政策建议。这些方案为制定国家RMNCAH方案提供了证据（详细信息见国家RMNCAH方案部分），并向中国制定关键的母婴保健政策提供了信息。
20世纪50年代，我国建立了早期的社会医疗保险制度，主要包括政府工作人员和大学生的政府保险制度、国有企业职工（及其家属）的劳动保险制度和农村合作医疗制度。结果，这些社会医疗保险制度覆盖了医疗服务，自付费用最低。1978年实行市场经济改革后，这些早期的社会医疗保险制度崩溃了。2003年社会医疗保险总覆盖率降至最低水平（22.1%），城乡差距明显（49.4%）和12.6%；图5）。
为保障金融风险防范的基本保障，我国建立了三项新的社会医疗保险制度。第一项制度是城镇职工基本医疗保险制度（1998年建立），包括符合政府保险制度和劳动保险制度条件的城镇正规部门职工和企业、小型公营企业从业人员。城镇女职工生育保险纳入城镇职工基本医疗保险制度。第二项制度是新型农村合作医疗制度（2003年建立），覆盖所有农村人口群体和城乡流动人口及其子女。第三项制度是城镇居民基本医疗保险制度（2007年建立），覆盖城镇非从业居民，包括儿童、学生、失业人员、老年人和残疾人。社会医疗保险覆盖面迅速扩大，城乡差距缩小。2013年，社会医疗保险总覆盖率达到95.1%（城镇92.8%，农村97.3%）；图5）。2017年新农合覆盖率接近100%，新农合年人均保费较上年增长2005年的42.1到2017年的613.5（图5）。2018年7月，新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度合并为城乡居民基本医疗保险制度，年人均保费提高到710，包括490来自政府和220来自个人；20专门分配给生活在严重贫困或疾病或残疾造成的贫困人口的灾难性保险。这种社会健康保险的发展是RMNCAH服务普遍覆盖的健康筹资的主要方法之一。
从2009年开始的卫生体制改革还引入了国家基本公共卫生方案（在全国各地的社区、乡镇或村卫生中心和诊所免费提供）和国家主要公共卫生服务，对中西部地区的农村和贫困地区实行重点免费提供或补贴。国家基本公共卫生方案和国家主要公共卫生服务都起源于一系列基于项目的试点干预措施，并进行了成本效益评估，然后通过政府稳定的财政投资扩大到全国，这些国家RMNCAH项目在减少RMNCAH的差距和改善无障碍性方面发挥了关键作用。
国家基本公共卫生方案由中央政府提供资金，平均补贴为2009年每人15，增加到2017年为每人50。与此同时，服务从2009年的9个类别扩大到2017年的14个类别。国家基本公共卫生计划中的RMNCAH相关服务包括免疫接种、0-6岁儿童健康管理、产前和产后保健以及提供免费。中央政府对RMNCAH国家主要公共卫生服务的资助在2009-2016年期间为314.4亿，大约是2001-2008年期间为基于项目的试点干预措施提供资金的8倍（附录p 26）。自2012年以来，RMNCAH国家主要公共卫生服务机构提供的服务已扩大到8个方案，包括医院分娩补贴；预防艾滋病毒、梅毒和乙型肝炎的母婴传播；宫颈癌和乳腺癌筛查；叶酸补充；孕前健康检查；新生儿疾病筛查；地中海贫血的预防和控制；以及为6-24个月的儿童提供的辅助食品（营养包）（详情见附录p 27）。自2019年9月起，政府将以前的国家重大公共卫生服务纳入国家基本公共卫生计划，中央政府对新的国家基本公共卫生计划提供的人均补助标准提高2019年69，增加到2020年74。
这些国家方案中有许多最初由多边组织支持的试点干预措施。1980年代初，中国对外开放的同时，世界卫生组织、联合国儿童基金会和联合国人口基金会等多边组织与中国政府合作，开始引进和试点一些妇幼保健的最佳做法。随着中国经济的增长，更多的国内资金和资源确保了这些国际方案的共同筹资，从而实现了可持续的规模。预防母婴传播艾滋病毒、梅毒和乙型肝炎方案就是一个典型的例子。2001-2003年期间，儿童基金会最初在一些项目县支助了试点方案。这一支助导致中央政府对预防母婴传播的国家方案进行投资，有助于减少艾滋病毒、梅毒和乙型肝炎的母婴传播（附录p 28）。
公民社会组织，包括非政府或非商业个人、组织和社区，在RMNCAH中发挥着越来越大的作用，部分原因是注册限制的放宽。中国的公民社会组织在过去三十年里有了巨大的发展；截至2005年，共有32万个注册的民间社会组织和200万个未注册的民间社会组织。2019年，中国致力于艾滋病毒/艾滋病的民间社会组织数量超过700个，它们在促进艾滋病毒咨询和检测以及其他干预战略方面发挥了重要作用。
扶贫是中国农村合作医疗发展的另一个关键因素。自1994年以来，中国启动了国家扶贫三阶段计划（1994年至2000年、2001年至2010年、2011年至2020年），明确目标是惠及妇女、儿童和其他弱势群体，特别是农村和边远地区的弱势群体。据联合国统计，中国每天生活在2美元贫困线亿。将这些数字放在全球范围内看，表明中国为全球减贫作出了巨大贡献。研究表明，经历贫穷和困苦的家庭不仅阻碍了儿童获得RMNCAH服务，而且对儿童随后的认知和社会情感发展、教育成绩、成年收入和慢性病风险产生了累积的负面影响，在中国的极贫困家庭中，2015年因病致贫的家庭比例为44.1%。因此，中国一直将卫生作为其扶贫计划的重要组成部分。
自2013年以来，政府启动了有针对性的扶贫方案，以准确地确定、支持、管理和最终减轻贫困，目标是到2020年消除绝对贫困。针对妇女和儿童的扶贫工作是一些最重要的优先事项，标准贫困线。扶贫的目标是使这条线以上的所有家庭都能获得义务教育、基本医疗保险和安全住房，中国农村贫困人口从2017年底的3046万迅速下降到2018年底的1660万，再到2019年底的55万。
在定向扶贫政策中，有三项措施与RMNCAH相关：（1）在社会医疗保险方面，减少RMNCAH服务的共同支付 (2） 为农村妇女中的宫颈癌和乳腺癌、儿童中的某些先天性心脏病和某些白血病亚型提供灾难性医疗保险；（3）允许贫困线以下的人获得进一步的医疗救助，以支付≥70%的自费支付。由于这些政策，2018年，目标扶贫人群中患有乳腺癌和宫颈癌的儿童和妇女住院治疗的自费支付已降至所有住院费用的10%（附录p 29）。
中国在RMNCAH的生存方面取得了令人瞩目的成就，但在向所谓的繁荣阶段过渡的过程中，面临着许多挑战。本节将讨论RMNCAH周期每个阶段的具体挑战：生殖健康、产妇和新生儿健康以及儿童和青少年健康。最后将讨论卫生系统面临的挑战。
生殖健康涉及生命各个阶段的生殖过程和功能，包括获得安全、有效和负担得起的生育调节方法的权利，以及获得适当保健服务的权利。各种决定因素，从生物决定因素到社会人口决定因素，会影响生殖健康。良好的生殖健康在劳动力发展、经济可持续性和社会稳定方面发挥着作用。在本节中，我们将讨论生殖健康方面的主要挑战，包括人口政策的转变、节育、避孕、堕胎、不育和辅助生殖技术、生殖癌症、性传播疾病以及长期被忽视的性暴力和基于性别的暴力问题。
70年来，中国多次调整人口政策。这些调整不仅极大地影响了国家一级的社会经济和人口发展，而且对妇女、儿童和家庭产生了深远的影响。为了控制人口过剩、严重贫困和资源短缺，鼓励独生子女的计划生育政策（简称独生子女政策）于20世纪80年代初开始实施。独生子女政策适用于城市居民和政府雇员。在中国大部分农村地区，只有第一个是女孩被允许生两个孩子。在少数民族地区，通常允许三个或更多的儿童。由于怀孕和分娩较少，产妇发病率和死亡率较低。这项政策客观上加速了两性平等，因为有大量的独生女儿受益于所有家庭资源。这项政策的实施还导致了过度使用人工流产（包括性别选择性流产，尽管这是非法的），并增加了剖腹产的使用。
2013年开始放宽独生子女政策，以改善人口增长停滞、人口老龄化和劳动力萎缩的状况。最初，如果父母中有一方是独生子女，这对夫妇就可以生第二个孩子。然后，在2015年10月，宣布了普遍的二孩政策。然而，中国夫妇的生育愿望并没有像预期的那样受到刺激。每年的活产数量从2015年的1655万增加到2016年的1786万，然后下降到2017年的1723万，到2018年的1523万，到2019年的1465万。因此，需要制定产前政策，包括调整二孩政策，改善妇幼福利、有利于孕妇的工作场所以及提供负担得起的儿童保健服务（专题1）。
随着长期内战的结束和1949年中华人民共和国的成立，中国政府开始以“人民有力量”为口号实施鼓励生育的政策。1950年，中国开始限制堕胎，这项政策首先适用于政府工作人员。1952年，这项政策扩大到所有中国妇女。该政策规定，禁止妇女因非医疗原因进行绝育、选择性或自愿堕胎。但这一政策的不受欢迎导致了一种逆转，到1955年，在当地政府的批准下，妇女被允许堕胎。
到1970年，人口几乎翻了一番，总生育率达到5.9，导致人们担心资源短缺。1973年，中国政府出台了“晚、长、少”政策，鼓励夫妻推迟生育第一个孩子，减少生育次数，并将生育间隔至少提高到3-4年。到1979年，总生育率减半至2.9。然而，中国三分之二的人口仍在30岁以下，其中许多年轻人正在进入生育年龄。为了控制人口过剩、赤贫和资源短缺，中国于1980年实行独生子女政策。全国各地实施独生子女政策的情况差别很大。在城市地区，允许一个孩子。在中国西部和中部的农村地区，允许两个孩子至少间隔4-5年。在东部农村地区，有一个半孩子的政策，即如果第一个孩子是女孩，就允许生第二个孩子。在边远地区和少数民族，允许三个或更多的儿童。
（1）总生育率从1979年的2.9降至2015年的1.6，使累计出生人数减少了约4亿，帮助3亿人摆脱贫困；
（2）对家庭规模的严格限制加上重男轻女的传统，导致大量的性别选择性流产，造成男婴过多，性别比例失衡；
由于实行独生子女政策，中国逐步进入低出生、低死亡、低自然增长阶段。政府意识到改变是必要的。2011年，政府开始放宽对独生子女政策的限制，允许独生子女夫妇生育两个孩子。2013年，进一步放宽政策允许一方有独生子女的夫妇生育两个孩子。然而，这些政策对提高出生率几乎没有影响，截至2015年5月，1100万对符合条件的夫妇中，只有145万对夫妇（13.2%）申请生育第二个孩子。因此，在2015年底，出台了普遍的二孩政策，允许所有中国夫妇生育两个孩子。政府计划到2030年实现1.8的总生育率目标（2015年为1.5-1.6）。但每个家庭生育一个孩子已经成为一种社会规范，抚养孩子的成本也变得昂贵。在可预见的未来，中国将是一个低生育率国家。随着政策的改变（与等待生育第二胎许可的夫妇有关），出生率初步增加，年出生人数从2017年的1723万下降到2018年的1523万，到2019年的1465万（附录p 2）。现在需要制定产前政策、法定孕产津贴，以及提供更负担得起的儿童护理和保健服务。｝
实施普遍二孩政策后，在中国31个省份中，28个省份的35岁及以上母亲月平均百分比从基线年7月至2017年12月）的14.3%。有证据表明，从生物学角度来看，女性的理想母亲年龄为22-28岁，或者至少不超过35岁，因为生育能力或卵巢功能在35岁之前达到高峰，不良生育结果的风险最小。因此，中国需要在社会上建立一个支持性的环境，鼓励妇女在适当的年龄生育，以保障自己和子女的健康。
计划生育允许控制生育的时间和数量以及怀孕间隔。随着人口政策的放松，现在应该更加注意生育间隔。国际证据表明，小于18个月和大于59个月的妊娠间隔与围产期不良结局的风险增加显著相关。一项对中国南方227352名妇女进行的回顾性队列研究显示，怀孕间隔小于18个月的妇女生育第二胎的比例为29.1%，怀孕间隔大于59个月的妇女生育第二胎的比例为22.8%，而怀孕间隔为18-59个月的妇女生育第二胎的比例为48.2%，鼓励在适当年龄分娩，同时促进适当的生育间隔（18-59个月）。
二胎政策实施后，15-49岁女性的避孕普及率从2014年的86.6%降至2017年的80.6%，主要原因是35岁及以上的女性计划生育第二胎。近年来人工流产率有所上升。2005年至2017年，我国人工流产（包括手术流产和药物流产）总量由每年710万例增加到960万例，流产率（每千名15-49岁妇女流产次数）由20.2‰上升到27.3‰。一项前期研究表明，在中国，重复流产率(≥2例流产）占至少经历过一次流产的妇女的65.2%。
在中国，大约6.9%的15-19岁女孩（城市为10.8%，农村为4.5%）性活跃。当青少年意外怀孕时，绝大多数（90%）选择堕胎终止妊娠，这会对他们的身心健康造成不利影响。根据1%的全国人口抽样调查，中国青少年出生率（每千名15-19岁妇女的活产数）从2005年的每千名青少年6.3个活产增长到2015年的每千名青少年9.2个活产，远低于全球青少年的平均出生率（2012年，每1000名15-19岁的青少年中有43.6个活产）。年轻时分娩会增加产妇发病的风险，并导致儿童健康、营养和教育方面的不良后果。
自然流产、流产或妊娠丢失影响全球15%的临床妊娠；至少25%的女性至少有过一次流产；反复流产，临床上定义为两次或两次以上的妊娠损失，影响约5%的育龄夫妇，主要归因于遗传、结构、感染、内分泌、免疫或不明原因。此外，流产的风险很大程度上受母亲年龄的影响。对于25岁以下的女性，复发性流产的风险约为0.13%，而40岁以上的女性复发性流产的风险为13%（增加约100倍）。流产，尤其是反复流产，比活产更容易导致女性生殖系统功能障碍，甚至随后不孕，并可能伴随着对夫妇不利的心理影响。根据1997年全国人口与生殖健康调查，我国育龄妇女流产率为4.3%。然而，在中国，关于流产和反复流产的流行病学和原因缺乏可靠的证据。因此，需要进一步研究，以提高对流产流行病学和原因的了解，加强对遗传因素、子宫解剖、激素和代谢因素以及生活方式因素的筛查和评估，并为夫妇提供心理咨询和支持。
在中国，不孕症长期以来一直是一个被忽视的健康问题，部分原因在于独生子女政策。目前，随着人口政策的放宽，年轻夫妇的育儿态度和生活方式发生变化，推迟生育年龄的趋势越来越受到关注。根据医院质量监测系统的数据，2015年实施普遍二胎政策后，高龄产妇（一般定义为35岁或81岁以上妇女怀孕）在医院分娩的比例从2015年的12.54%上升至2016年的12.87%，至2017年的17.43%，卵母细胞数量和质量随年龄增长而下降。因此，随着年龄的增长，生育能力会下降，35岁以后会迅速下降。除了与年龄有关的不孕症外，不孕症可能受到环境暴露、染色体异常、生活方式和不明原因因素的影响。
高收入国家的不孕症患病率在3.5%到16.7%之间，而据报道低收入国家的不孕症患病率在6.9%到9.3%之间。1990年，中国约有9%的夫妇被诊断为不孕（不孕是指一对夫妇在一年以上的无保护性行为中仍不能怀孕），86项全国生殖健康调查数据显示，中国不孕患病率从2007年的11.9%上升到15.5% 2010年，中国有46.5%的不孕夫妇寻求不孕治疗，这一比例低于全球平均水平（56%）。
辅助生殖技术被认为是治疗不孕症最有效的方法之一。它最初设计于20世纪70年代，用于治疗输卵管阻塞的妇女，现在也有其他用途，如治疗男性不育。世界上第一个体外受精婴儿出生于1978年，中国的第一个体外受精婴儿出生于1988年。到目前为止，高收入国家约有40-50%的不孕夫妇选择ART来实现怀孕。上世纪90年代，中国许多不孕夫妇仍然无法获得ART治疗，而在高收入国家，他们可以获得ART治疗。自2001年以来，中国政府出台了一系列法规和标准，旨在对全国范围内的ART进行规范化管理和监管，这一举措带动了中国ART自2001年以来的快速发展，截至2019年底，中国内地共有517个辅助生殖中心和27个人类精子库。2016年，95年中国ART周期超过100万，2017年达到1500万（图6）。就中国ART的总体成功率而言，临床妊娠率（30.0%）和活产率（28.8%）与美国（27.3%和22.2%）和欧洲（29.3%和22.3%）相似。
此外，随着单细胞全基因组测序和基因功能研究的迅速发展，中国科学家在提高对配子发生和早期胚胎发育的分子机制的认识方面取得了显著进展。这些基础研究的临床转化为针对特定类型患者的临床应用，提供了有效的诊断和治疗线索，包括单基因疾病和染色体易位（通过非整倍体测序和连锁分析发现的突变等位基因）的新植入前遗传学诊断方法。
尽管取得了令人印象深刻的进展，但仍存在一些挑战。首先，由于成本高（平均每周期30000）而且ART不在医疗保险范围内，所以许多夫妇根本负担不起。第二，我国尚不具备收集病例资料和结果的全国性ART报告制度；实施这样一个系统可以为改善ART治疗结果提供证据基础。最后，ART作为一项新兴技术，受到各种法律和伦理问题的影响，如ART治疗的年龄上限、卵子捐献时各方权利的保护、胚胎冷冻保存的保存期限、纠纷等。
预防不孕症的最佳方式是怀孕并在适当年龄分娩（即，最佳年龄范围为22-28岁，或至少不超过35岁）。为了加强初级预防，还必须向育龄妇女和男子提供适当的生殖健康教育，同时也满足青少年对早期生殖健康教育的需要。此外，随着35岁及以上的妇女开始寻求ART，需要进一步的ART质量控制和管理，以提高ART的效果和安全性。
包括梅毒、衣原体和淋病在内的几种性传播疾病可引起盆腔炎、输卵管因素不孕，甚至宫外孕。1949年以前，中国梅毒的患病率很高，性工作者为84%，城市居民为5-10%，在农村居民中为1-4%。由于20世纪50年代强制开展的消除性病运动，中国在60年代宣布彻底消除梅毒。然而，随着对性更加开放的态度，梅毒在80年始重新出现。尽管中国梅毒发病率仍低于全球发病率（每10万人150例），但2011年中国梅毒发病率已增至每10万人30例，淋病发病率在1999年达到高峰（每10万人27例），可能是由于筛查覆盖率和诊断技术的提高，以及国内移民人数的增加。在过去二十年中，淋病的发病率逐渐下降，自2009年以来，每10万人中有10例淋病（图7A）。
中国政府自1997年以来一直在监测和报告艾滋病和艾滋病病毒感染情况，采取了多项有效措施控制艾滋病病毒/艾滋病的传播，包括健康教育、筛查和通过向感染艾滋病的母亲提供免费治疗消除母婴传播，在中国，艾滋病毒/艾滋病现在被认为已得到控制（每10万人中艾滋病毒感染率不到10例）。然而，近年来的上升趋势应引起更多的关注（图7A）。2012年至2017年，性传播变得更加普遍：由异性传播引起的病例比例从68.0%上升到69.6%，由同性恋传播引起的病例比例从19.1%上升到25.5%，以前常见的其他传播途径（药物注射、母婴传播、输血和使用血液制品）引起的感染得到了很好的控制（图7B）。青少年中的艾滋病毒感染有所增加：在15-24岁年龄组中，新的艾滋病毒感染病例从2013年的1223例增加到2017年的3023例（图7C）。因此，随着首次性行为年龄的降低，青少年性传播疾病的预防、教育和控制变得越来越重要。
癌症是导致世界范围内，尤其是妇女早逝和残疾的主要原因。在中国，癌症的负担正在增加。乳腺癌是中国女性癌症发病的主要原因，也是导致癌症死亡的第五大原因。2014年，我国乳腺癌发病率为28.8例/10万人，死亡率为6.4例/10万人；宫颈癌发病率为10.6例/10万人，死亡率为3.0例/10万人（中国及其他国家和地区妇女乳腺癌和宫颈癌的发病率和死亡率见图8）。
中国面临的挑战之一是3亿35-64岁女性的筛查率较低。2013年，35-64岁妇女中乳腺癌的估计筛查率为22.5%（城市地区为28.9%，农村地区为17.0%），宫颈癌的估计筛查率为26.7%（城市地区为31.8%，农村地区为22.3%）。21岁以上妇女宫颈癌筛查率仅为21.4%（城市25.2%，农村18.0%），远低于世卫组织建议的宫颈癌筛查率，即到2030年，70%的妇女应在35岁之前接受高性能检测，到了45岁，这一数字再次上升。尽管自2009年以来，在286个最贫困县的两个癌症筛查项目中免费提供了这种筛查，并在2018年扩大到1700多个县（包括4800万妇女的乳腺癌筛查和1.2亿妇女的宫颈癌筛查），这种方法似乎不足以鼓励大多数妇女接受筛查。这一免费筛查方案应扩大到更多的农村地区，并纳入社会医疗保险。此外，有充分的证据表明宫颈癌主要是由持续感染人乳头瘤病毒引起的；因此，如专题2所示，中国人乳头瘤病毒疫苗的低摄取率是一个额外的挑战。
另一个问题是，尽管筛查可以使年轻妇女在早期诊断出更多的生殖癌症，从而提供更好的治疗机会，但有些治疗可能会影响生殖器官并导致性腺功能衰竭。因此，对于被诊断为生殖癌症的年轻妇女，如何在维持生殖功能的同时实现长期生存的问题已经被认为是维持这些癌症患者生活质量的主要焦点。挑战是在保护和保存健康的卵母细胞和卵巢组织的同时去除或消除癌细胞。因此，需要制定法规和统一的临床指南，以加速科学家和临床医生之间的合作，提高肿瘤医生和患者对生育保护需求的认识和接受度，并促进创新技术的开发和应用。
可持续发展目标呼吁到2030年消除对妇女的暴力和一切伤害，对妇女的性暴力和基于性别的暴力是一个全球性的健康问题。亲密伴侣暴力是最常见的形式之一；全世界有三分之一的女性经历过亲密伴侣暴力，在不同的国家和不同的研究中发生率差异很大。2018年在六个省份进行的一项研究发现，亲密伴侣暴力的终生流行率在心理暴力中为77.7%，在身体暴力中为40.2%，在性暴力中为11%。2010年，全国妇联开展了一项全国妇女社会地位调查，结果显示，24.7%的妇女曾遭受过任何形式的亲密伴侣暴力，其中5.5%的妇女遭受过身体暴力（农村7.8%，城市3.1%）。有证据表明，7.7%的妇女在怀孕期间遭受过亲密伴侣暴力；在寻求堕胎的妇女中，7.8%经历过身体暴力，3.0%经历过情感暴力，18.1%经历过性暴力。对不孕妇女的亲密伴侣暴力发生率为26.9%。
中国在2015年颁布了《反家庭暴力法》，以预防和应对家庭暴力。然而，在对妇女的性暴力和基于性别的暴力方面仍然存在挑战。怀孕、不孕或寻求堕胎的妇女特别容易受到亲密伴侣暴力的影响。因此，建议提供针对暴力侵害妇女行为的常规筛查和咨询服务，特别是在初级保健设施、妇产科和生殖医学中心。另一个挑战是文化障碍。特别是亲密伴侣的暴力行为仍然被认为是私人事务，是羞耻和内疚的根源。因此，需要对妇女性暴力和基于性别的暴力的原因和后果进行更多的研究，以制定更有效的干预措施和政策。
孕产妇和新生儿健康是RMNCAH的重要组成部分，因为它是生命的起点，与整个生命周期的健康息息相关。受生育政策调整、孕产妇和新生儿死亡率迅速下降的影响，影响孕产妇和新生儿健康的重大疾病也在发生变化。中国仍然面临着新旧母婴健康问题交织的挑战。孕产妇死亡的主要原因仍然是产科出血，但由于产科间接原因造成的孕产妇死亡现已超过死亡总数的一半。早产和先天性畸形已经成为越来越重要的问题。死胎、心理健康和营养问题等被忽视的健康问题需要关注。在本节中，我们将讨论中国的主要孕产妇和新生儿健康问题，并分析面临的挑战和可能的解决办法。
自2000年以来，产妇并发症越来越频繁，很大程度上是因为分娩年龄偏大，高血压、糖尿病等既往慢性病患病率较高，剖腹产率较高。中国2018年9月和2019年7月的妊娠风险等级数据显示，5.0%的孕妇报告有橙色风险，这是指有潜在生命危险的情况，0.8%的孕妇报告有红色风险，这是指有生命危险的情况。孕产妇死亡的原因在过去几十年中发生了变化。尽管直接产科原因导致的孕产妇死亡率大幅下降（图9A），但135例产科出血仍然是主要死因，占2018年孕产妇死亡总数的23%。中国产科出血导致的孕产妇死亡率远高于高收入国家，比如法国和英国。对2007年至2016年间上海一家妇产中心的女性进行的回顾性分析显示，18%的女性有严重到足以被归类为产妇未遂事件的产科出血。在中国，生育年龄偏大、产妇并发症发生率增加、以及有剖腹产史的孕妇比例高都可能是导致产科出血风险较高的原因。
但中国也面临着处理孕产妇死亡的产科间接原因的挑战，从2000年的28.7%上升到2018年的54.1%（附录p 30）。135种慢性非传染性疾病，如慢性心脑血管疾病、病毒性肝炎、癫痫和其他疾病（例如，静脉血栓形成、肺栓塞和肺炎）是产妇死亡最常见的医学原因。此外，H1N1流感和COVID-19等传染病的全球流行也威胁到产妇健康。2009年9月至2010年2月间，对9966名经实验室确认感染2009年H1N1流感的患者进行了分析，结果表明，孕妇因感染H1N1流感病毒而患重病（定义为重症监护病房入院或死亡）的风险是非孕妇的两倍以上。武汉市2020年的一项观察性研究显示，8%感染COVID-19的孕妇会出现严重的低氧血症症状。在妊娠中期或晚期被诊断为COVID-19的孕妇的死亡风险也高于平均水平。
早期发现和干预产妇并发症、多学科护理和高效转诊系统对于预防产妇死亡至关重要。自中国实施二孩政策以来，已在省、地、县建立了严重疾病孕产妇和新生儿转诊中心，并根据五色管理方案对孕妇的危险因素进行了评估。但在提供优质护理方面仍存在一些挑战。
2017年7月31日，中国宣布将在17个省份提供人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。然而，中国也面临着一些挑战：
自2006年以来，HPV疫苗已在不同国家获得许可并成功应用。然而，HPV疫苗在中国的应用已推迟了近十年。2016年7月，中国批准了双价HPV疫苗；2017年6月，中国通过了四价疫苗许可证；2018年4月，中国批准了9价HPV疫苗。这些延误和无法在中国使用人乳头瘤病毒疫苗导致了相当大的健康负担。
自2016年中国正式推出人乳头瘤病毒疫苗以来，公众对该疫苗的认识仍然很低。只有24%的育龄妇女和25%抚养青少年的父母听说过HPV疫苗。在卫生保健提供者中，不到20%的人认为没有性生活的妇女最适合接种人乳头瘤病毒。因此，需要进一步的健康教育和更广泛的咨询支持，以提高对人乳头瘤病毒及其疫苗的认识。
由于HPV疫苗接种的最佳时间是在性活动开始之前，世卫组织建议的主要目标群体是9-14岁的女孩；相比之下，在中国，9价HPV疫苗的推荐接种年龄为16-26岁，4价HPV疫苗的推荐接种年龄为20-45岁，2价HPV疫苗的推荐接种年龄为9-45岁。鉴于目前中国性活动较早，应根据世卫组织的指导方针，在较低年龄接种人乳头瘤病毒疫苗。
据报道，HPV疫苗在中国供不应求。2019年2月，由于HPV疫苗短缺，四川省疾病预防控制中心暂停了疫苗接种，深圳的妇女通过抽签方式接种了疫苗。
目前，在社区卫生服务中心，一剂9价人乳头瘤病毒疫苗的费用至少为1300，三剂共 4000）。因此，中国现有的人乳头瘤病毒疫苗对公众来说过于昂贵，特别是对社会经济地位低下的妇女和农村地区的人来说。为了降低成本，提高HPV疫苗的接种率，有必要支持HPV疫苗的国产化，并将其与社会医疗保险挂钩。｝
一个挑战是卫生专业人员的知识和技能不足。2018年全国妇幼健康监测数据显示，46.3%的孕产妇死亡发生在市或省级医院，其中一部分死亡可能与转诊不及时有关。及时转诊的前提是对严重并发症的早期发现和必要的干预，这就要求基层医院的医护人员具备足够的知识和技能。根据世卫组织产妇死亡审查框架，一项审查了2011-2018年556例因产科出血导致的产妇死亡。结果表明，在与卫生保健有关的因素中，71.8%与农村或县级卫生保健专业人员对出血风险的认识不足或应对出血风险的技能不足有关（附录p 31），这与大多数低收入或中低收入国家的调查结果相一致。因此，有必要加强基层卫生专业人员的知识和技能培训。
另一个挑战是缺乏对临床指南的遵守。中国已经制定了许多临床技术指南。然而，在一些医院，尤其是在偏远农村地区的医院，由于医生的技能水平和设施不足，几乎不可能遵守这些准则，这些准则仍然不能得到有效实施。
第三个挑战是实施多学科护理。产妇死亡的医学原因需要多学科协作。令人鼓舞的是，许多医院已经意识到多学科团队的重要性，并正在利用它们来管理危重怀孕。但我国多学科团队的方法还没有标准化，多学科团队的潜在效益在中国许多省份尚未实现。
因此，我国需要有效应对复杂的孕产妇健康问题，进一步降低孕产妇死亡率。重点是提高农村医院医生的知识和技能，加强对产科服务质量的监督，建立规范化的多学科综合队伍，提高孕产妇保健服务质量。
死胎是一个长期被忽视的公共卫生问题。2015年，全世界约有260万死产，死产率为每1000例中有18.4例。联合国《全球行动计划》的目标是到2030年，所有国家的死胎率都要达到每千名新生儿12例以下。从2000年到2015年，中国孕妇的估计死胎率（至少28孕周）每年下降4.6%。2012-2014年间，中国的死胎率为8.8/1000，远高于高收入国家3.4/1000的平均水平。2015年，死产人数（122300）是新生儿死亡人数（93400）的1.3倍。一项对全国441家医院的横断面研究表明，死胎率最高的是没有产前护理的妇女（38.3例/1000例）、教育程度低的妇女（26.9例/1000例）或至少生育过4次的妇女（23.2例/1000例）。
提高政府和社会对死产的认识是预防死产的关键。但是，死产没有被纳入母婴健康核心指标，现有的生命登记制度中也没有死产监测。死产的原因在大多数情况下仍然是未知的；尸检通常只在40%的病例中发现病因。在世界范围内，导致死产的前五大原因是分娩并发症、孕期感染（疟疾、梅毒和艾滋病毒）、产后妊娠、产妇疾病（特别是高血压、肥胖和糖尿病）、胎儿生长受限和先天性畸形。先前的一项研究表明，通过十项干预措施确保99%的覆盖率，包括梅毒检测和治疗、产妇并发症的检测和管理以及基本和全面的产科急诊，可以预防45%的死产。中国贫困地区的孕妇获得高质量产前保健的机会仍然非常有限。目前还没有专门的预防死胎的临床指南来指导临床实践，也没有为经历死胎的孕妇提供产前和产时护理或心理社会支持的建议。此外，包括死胎尸检和生殖咨询在内的相关服务在中国也很少提供。因此，绝大多数情况下死产的根本原因仍然不明。为减轻中国死产的疾病负担，需要采取多种措施，即对死产进行常规监测，制定和推广预防死产的指南，并提供产后咨询和心理支持。
随着卫生保健的改善，在过去二十年中，由传染病引起的新生儿死亡率大幅度下降。医院分娩率的提高、复苏技能的提高以及新生儿重症监护的发展，都导致了新生儿死亡率的大幅下降。早产已成为新生儿死亡的主要原因，造成2000年和2018年新生儿死亡总数的28.4%和27.3%。由先天性畸形引起的死亡比例从2000年的12%增加到2018年的20%。早产和先天性畸形约占2018年新生儿死亡总数的一半（图9B）。
关于早产：2014年对全球早产率的系统估计显示，全球每年有近1500万早产发生，其中120万（7.8%）发生在中国。对25个省89家医院2015年至2016年间77879份出生记录的分析显示，0.4%的活产出生于妊娠24-27周，0.7%出生于28-31周，0.8%出生于32-33周，4.7%出生于34-36周。早产的预防和管理需要中国的预防和治疗策略。然而，确定有早产风险的妇女仍然是一项挑战。尽管许多危险因素，包括母体、胎儿和胎盘状况，以及代谢和超声标记物，都有助于预测早产，但不同人群的影响尚不清楚。抑制子宫收缩、促进胎肺成熟的临床干预措施尚需进一步研究。此外，随着我国围产期医学的发展和新生儿危重症护理水平的提高，我国许多孕26-28周出生的婴儿存活了下来，存活率接近美国、澳大利亚等高收入国家（图10）。然而，极早产是在脑损伤，肺发育不良，营养代谢紊乱的高风险。有效管理早产儿需要多学科的方法，只有在专门的中心。对于极早产婴儿的治疗和管理没有具体的法规和指南，部分原因是中国规定的出生阈值仍然等于或超过28孕周。高收入国家已建立了必要的早产儿常规随访和康复系统，但中国有效的随访措施有限。此外，非常重要的是，极早产婴儿的护理费用几乎都是自掏腰包，许多家庭负担不起，因此他们要求停止治疗。
关于先天性异常：先天性异常已经成为影响中国以及许多高收入国家新生儿生存和儿童发展的最重要的条件之一。最常见的严重先天性异常是先天性心脏病、听力障碍、唐氏综合征，遗传性代谢紊乱和神经管缺陷。在过去十年中，中国通过向贫困地区提供免费服务，作出了大量的预防努力。从2010年起，中国政府向所有计划在农村生育的育龄妇女免费提供叶酸片。唐氏综合征血清学筛查覆盖率从2009年的18.1%上升到2018年的71.6%，新生儿听力筛查覆盖率从2008年的29.9%上升到2016年的86.5%，新生儿遗传性代谢疾病（包括苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减退症）筛查率从2006年的40.9%上升到2018年的98.5%，新生儿先天性心脏病筛查从2018年开始积极推广。
中国在提高服务质量、覆盖范围和医疗保险方面仍面临一些挑战。首先，随着获得技术（胎儿超声、基因检测）的机会的增加，产前诊断胎儿期先天性异常的情况正在增加。2018年，中国出生缺陷监测系统的数据显示，33.4%的先天性心脏病患者在怀孕期间被确诊。需要多学科小组来管理从产前到产后的情况。但目前还没有关于这个过程的指导方针，也没有足够训练有素的专家来处理这些怀孕的复杂性。第二，地区和社会经济群体之间的服务覆盖率存在差异。2018年，西部地区有两个省份的新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减退症筛查覆盖率低于80%。至少有一项研究表明，低文化程度和低收入群体的唐氏综合征血清学筛查覆盖率远低于高文化程度和低收入群体此外，针对先天性畸形的医疗保险还远远不够全面，这限制了先天性畸形的治疗。新农合目前只报销先天性心脏病、血友病、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂5种畸形的治疗费用。
良好的营养状况，即拥有健康的身体组成，没有营养不足或营养过剩是必不可少的怀孕期间的积极生育结果。随着社会经济条件的改善，包括孕妇在内的中国妇女的营养状况大大改善。然而，作为一个快速发展的国家，中国面临着营养不良和超重的双重负担，因为人们采用营养不良（但热量丰富）的饮食和不太积极的生活方式。
据估计，2016年全球孕妇贫血患病率约为40%。根据2015年《中国居民慢性病与营养报告》，2012年中国孕妇贫血患病率（定义为血红蛋白浓度110 g/L）为17.2%（城市地区：17.0%），农村地区：17.5%。2013年至2015年间在北京、广州和成都进行的一项多中心回顾性队列研究表明，存在较大的区域差异，这可能是由于当地经济发展水平、生活方式、饮食和海拔高度不同所致。这些结果表明，降低贫血患病率，缩小贫血患病率的地区差异，是中国面临的挑战。
微量营养素缺乏是另一个挑战。根据2010-2012年中国营养与健康调查，75.4%的农村孕妇维生素D缺乏，3.5%的农村孕妇维生素A缺乏，而城市孕妇维生素D缺乏的患病率为74.3%，7.4%的农村孕妇维生素A缺乏。2009年至2014年，我国部分发达城市的碘缺乏孕妇比例在45.3%至62.6%之间，因此，在孕前和孕期推广微量营养素缺乏症的检测，必要时进行补充十分重要。
此外，孕期肥胖已成为一个主要问题。根据美国医学研究所（instituteofmedicine）的体重增加参考数据，2010-2012年，中国约有一半的孕妇在怀孕中期或晚期体重增加过多。这些妇女患肥胖症、妊娠糖尿病和妊娠高血压病的风险增加。孕妇应获得生活方式和营养的建议，以控制怀孕期间的体重增加。孕期体重监测和指导也有待加强，建立适合我国孕妇的体重增长标准，对科学指导孕期营养至关重要。
低出生体重是指出生体重低于2500克，是新生儿死亡和长期患病的重要危险因素。据估计，2015年全世界15%的新生儿出生体重偏低，每年有2000万新生儿出生。中国医院孕产妇未遂事件监测数据显示，婴儿低出生体重的发生率（≥28孕周）在2012年至2018年期间保持不变，约为5.5%。世卫组织公布了预防低出生体重的循证干预措施。在中国，在贫困地区推广这些负担得起、可获得和适当的干预措施至关重要。
巨大儿的定义是出生体重超过4000克，这不仅对分娩构成了另一个挑战，而且对未来的儿童和肥胖和代谢紊乱也构成了更重要的挑战。世卫组织全球孕产妇和围产期健康调查显示，2007-2008年中国巨大儿患病率为6.9%，高于23个低收入和中等收入国家的平均水平。其他较大样本的研究证实，2010-2014年中国巨大儿的患病率在7.3%到8.7%之间。巨大儿的主要危险因素已得到公认，包括妊娠期糖尿病、妊娠期体重增加和母亲肥胖。然而，妊娠期糖尿病的标准化管理、妊娠期体重增加监测和营养咨询仍需加强。
母乳喂养是改善儿童健康和发展的最经济有效的措施之一。在过去的几十年里，中国政府不断努力促进母乳喂养，例如评估爱婴医院的做法，推动实施《母乳代用品国际销售守则》，以及在公共场所为母乳喂养提供舒适的空间。根据全国卫生服务调查，中国6个月纯母乳喂养率从2008年的27.6%上升到2013年的58.5%，已超过全球平均水平40%。汉族和城镇居民纯母乳喂养率低于农村和少数民族。
没有完全母乳喂养是由几个因素影响的。根据法律，妇女有权享受3个月的产假，并在返回工作岗位后1年内享受1小时的哺乳假。这项政策刚刚出台，但对许多职业妇女来说，它不能保证4至6个月的纯母乳喂养。此外，尽管提供产科服务的医院有70%签署了爱婴倡议，但在母乳喂养支持方面的具体培训往往不够。政府支持实施《国际母乳代用品销售守则》，但对母乳代用品广告缺乏监管可能会影响妇女使用配方奶产品。
促进心理健康是可持续发展的一个具体目标。围产期心理障碍是全世界普遍存在的问题，平均有15.9%的孕妇和19.9%的产后妇女出现心理障碍。系统研究表明，在中国，产后抑郁症至少影响到十分之一的女性。在中国，围产期抑郁症的患病率高达17.4%，而在一般人群中患病率为5-10%。围产期精神障碍特别令人关注，因为可能对婴儿、配偶和其他家庭成员产生影响。有证据表明，产后抑郁症对儿童的发育有严重的负面影响。
世卫组织产妇健康指南建议对产后抑郁症进行评估，对家庭暴力进行筛查，并在分娩后10-14天内提供社会和心理支持。围产期精神障碍的筛查、诊断和治疗是许多国家的优先事项。2011年，中国卫生部建议，孕期和产褥期的常规孕产妇保健应包括心理保健。但这一建议很难实现。首先，在中国，人们对心理健康问题的认识仍然很差，而且还受到歧视，因此孕妇不寻求帮助。第二，尽管2014年中国制定了预防和治疗产后抑郁症的专家共识指南，但心理咨询服务的可及性仍然有限。例如，湖南省对16家妇幼保健机构的调查显示，只有7家进行了产后抑郁症筛查，只有2家提供心理咨询和治疗。最后，中国仍然缺乏自己的诊断标准或指南来管理怀孕期间的心理健康。中国的抑郁症诊断大多基于西方社会开发的工具，文化差异可能使这些工具不适合中国。
在过去的70年里，从婴儿期到成年期的整体健康状况都有所改善，特别是儿童存活率。中国降低儿童死亡率的主要策略和措施见附录（p 32）；其中包括熟练的出诊和住院分娩、扩大的免疫接种方案以及侧重于儿童死亡具体原因的综合方案和措施。与RMNCAH的其他领域一样，超越早期对生存的关注带来了新的挑战。对儿童和青少年来说，全国各地在健康和获得优质保健方面都存在不平等。在青少年中，还有其他挑战，包括不健康的生活方式和危险行为，以及新出现的心理健康问题。弱势群体包括赤贫儿童和受和忽视的儿童。在本节中，我们将重点讨论儿童和青少年面临的主要新挑战和政策重点，以及目前为解决这些问题正在做的工作。我们从伤害开始，伤害是导致死亡的主要原因，许多原因是可以预防的。然后我们关注与生活方式相关的关键疾病，包括肥胖和近视。由于缺乏可靠的流行病学数据以及儿童和青少年服务的匮乏，精神健康障碍构成了一个特殊的挑战。我们还讨论了最脆弱儿童面临的挑战、早期儿童发展方案的作用以及加强儿童保护的必要性。
与许多高收入和中等收入国家一样，伤害现在是中国儿童和青少年死亡的主要原因（附录第33页）。2015年，伤害占中国0-19岁年龄组儿童死亡总数的45%。最常见的原因是溺水（37%）、道路交通伤害（32%）、窒息（11%）、跌倒（7%）和中毒（4%）。
解决伤害的决定因素是预防伤害的关键。男孩的伤害死亡率一直高于女孩，尤其是农村男孩，他们在中国青少年中的死亡率最高。研究表明，儿童的身体和认知能力、依赖程度以及暴露于环境危险会影响伤害风险。监护在各地都很重要，但对中国农村留守儿童来说尤其重要。现在有大量证据支持采取有效措施防止儿童意外伤害。这些措施是以法律要求为基础的，众所周知，法律要求可以改变行为，降低受伤的风险。例如，消除或覆盖水危害，在车辆中使用适当的儿童约束装置和安全带，以及防儿童中毒和药品包装。然而，中国在这方面的立法框架仍然薄弱。2015年，有研究分析了中国27项已知有效干预措施的立法覆盖率，这些干预措施针对的是与伤害相关的儿童死亡率。涉及17项干预措施，但国务院的立法文件只涉及7项。剩下的10个被没有将责任分配给政府部门的法规所覆盖，使这些措施几乎无法实施。通过确保国家法律涵盖有效的干预措施，并由具体的政府部门负责，可以降低数百万儿童受伤的风险。
在儿童和青少年时期获得的行为，如营养不良、久坐的生活方式和危险行为，对短期和长期的健康结果有影响，特别是非传染性疾病的风险。
在中国，流行病学的快速转变、社会经济的改善和城市化已经对生活方式和健康风险产生了显著的影响。饮食的改变加上久坐不动的生活方式使得超重和肥胖的患病率急剧上升。从1995年到2014年，超重率从4.2%上升到14.0%，肥胖率从1.0%上升到6.4%，2014年7-18岁儿童和青少年中城市男性的肥胖率最高（11.5%）（图11）。与20年前相比，2型糖尿病在青少年中的诊断率更高。早在1982年，教育部就下发了《关于确保中小学每天一小时体育活动的通知》，这一通知在《健康中国2030》中得到了重申，2016年的一项全国性调查显示，只有32%的中小学男生和28%的女生报告每天至少进行1小时中等强度到剧烈的体育活动。同一项调查显示，37%的儿童在课外超过了建议的每天最多2小时的屏幕时间（任何类型）。2008年公布了关于预防和控制儿童超重和肥胖的具体指南，中国各地出现的超重和肥胖现象表明，需要采取进一步的政策应对。政策应对措施可以包括对食品和饮料征收糖税，执行有关促进学校体育活动的条例，有针对性的健康教育，以及获得支持超重儿童减肥能力的服务。所有这些措施都需要政府、学校、家庭和社区的多部门响应。
其他主要的危险行为是吸烟和饮酒，这通常是在青春期开始的。在中国，吸烟在男性中远比女性普遍。在15-24岁的年轻人中，自报在过去30天内至少吸烟一次的比率在2003年至2013年期间从16.0%上升到23.5%，从0.4%上升到1.1%。低收入家庭的男孩比高收入家庭的男孩报告有过吸烟史的可能性高一倍。一项针对中学生的全国性调查显示，在过去30天中，电子烟的使用率仅为1.2%，但与吸烟意向密切相关。饮酒方面的性别差异不如吸烟方面明显。一项系统回顾显示，过去30天内，12~15岁男性和女性的饮酒率分别为23.6%和15.3%，16~18岁男性和女性分别为36.5%和21.2%。《健康中国2030》和《中国儿童发展计划（2011-20）》都呼吁采取措施，防止儿童和青少年吸烟和饮酒。《健康中国2030》呼吁增加税收和立法，禁止向儿童出售烟酒，并制定了到2030年将15岁以上人群吸烟率控制在20%以下的目标。
由于学业负担和屏幕曝光的增加，久坐行为的增加，影响儿童和青少年的健康结果。在中国，这些行为最常见的健康后果是近视。从2005年到2014年，7-18岁儿童和青少年近视的全国患病率从47%上升到57%，并且在这个年龄段呈现出梯度（图12）。除了成本和不便的需要矫正屈光不正，早发性近视可以进展到威胁视力的后果，如近视黄斑变性。直到2018年年中，还没有已知的预防近视的有效干预措施，试图延缓整个儿童期近视严重程度的增加，但收效甚微。然而，2015年公布的一项随机对照试验，包括广州的6岁儿童，结果显示，与标准活动相比，在学校增加40分钟的户外活动可降低3年随访期的近视发病率（干预组的累计发病率为39%，对照组为30%）。2018年，教育部和卫生部共同启动了儿童青少年近视防控计划，目标是到2030年，每年将近视率至少降低0.5%。该计划概述了每个参与政府机构的具体角色，包括负责体育的机构，新闻、广播和电视。它制定了具体的目标，包括所有儿童每天2小时的户外活动时间，以及对家庭作业时间的限制。最关键的是，政府的学校评估体系中包括了家庭作业量和近视患病率的衡量标准。
在中国，尽管人们认识到早期发现和治疗心理健康问题对儿童和青少年的潜在终生益处，但儿童和青少年的心理障碍问题在过去十年才得到重视，尤其是儿童时期的常见疾病，如发育障碍、注意力缺陷多动障碍和自闭症谱系障碍。中国18项研究的荟萃分析显示，儿童孤独症的总患病率为1.2/1000，远低于高收入国家孤独症谱系障碍的患病率估计值6-10/1000。自闭症谱系障碍在男孩中比女孩中更普遍，但在种族和社会经济水平上是一致的。注意缺陷多动障碍自20世纪80年代初在中国才被发现。对1980年至2011年发表的33项研究进行的元分析发现，患病率从1980年的3.7%上升到2011年的6.2%（几乎可以肯定是因为检测的改进）。这一患病率略高于全球5.3%的合并患病率。
在青少年时期，抑郁和焦虑是常见的和反复出现的疾病。由于流行病学研究中采用了不同的方法和不同的亚群，很难获得和比较准确的数字。据估计，青少年抑郁症状的患病率约为17%，焦虑倾向的患病率约为32%。2012年发表的一项荟萃分析表明，从上世纪90年代到2010年，中国出生人群的焦虑和抑郁情绪有所增加。
是中国儿童和青少年死亡的一个重要原因。根据2017年的统计年鉴，很难获得232个有关自残和相关行为的可靠数据，但城市10-14岁儿童的自残增加令人担忧。两项荟萃分析显示，大学生意念的总患病率为10.7%，未遂的总患病率为2.8%。一项针对山东省青少年的研究报告显示，2015年，意念率为12.5%，计划率为3.3%，未遂率为1.5%。
心理健康问题的决定因素是多方面的。一个经常被提及的因素是竞争非常激烈的学术环境，一方面包括以说教式考试为基础的教育体系，另一方面是与父母期望有关的压力，在许多情况下，这种压力集中在一个孩子身上。学业负担与心理健康的关系有待进一步研究。另一个重要因素可能是家庭分离，尤其是移民父母留在农村的儿童。几项研究发现，留守儿童容易出现一系列心理健康障碍。欺负是导致精神疾病的另一个因素。一项系统的调查发现，15.9%的中国学生是欺凌的受害者，7.3%的学生承认欺凌他人。社交媒体的快速发展也可能影响到儿童的健康，网络欺凌比传统欺凌危害更大。
这些挑战是由几个原因造成的。心理健康问题通常被忽视，尤其是在儿童和青少年中。问题开始于孩子和家长没有意识到存在问题。然后是访问适当服务的问题。服务提供者匮乏，儿童精神病医生短缺，这些精神病医生大多在大城市执业。儿童精神病学和青少年精神病学很少在医学院教授，初级保健医生也没有接受儿童精神病学方面的培训。很少有精神病院为儿童和青少年提供专门服务。现有的这些服务侧重于有特殊情况的年幼儿童，如注意缺陷多动障碍和学习困难。通过使用受过专门培训的和社会工作者，可以改善服务的提供。一些高校已经开始提供这种培训。此外，还可以培训普通儿科医生和初级保健医生，对患有精神障碍的儿童进行筛查和随访。
中国政府承诺到2020年消除绝对贫困，但弱势儿童的发展需要更多关注。贫困儿童在认知和社会情感发展方面更为脆弱，对教育成就产生影响。在陕西省贫困县进行的一项纵向研究发现，儿童发育迟缓（用Bayley量表测量）从6个月大时的13.4%增加到30个月大时的50.4%，远高于同期城市地区的患病率。
为了满足这些最脆弱儿童的需要，政府制定了一系列儿童早期发展方案。现在有强有力的证据表明，对幼儿发展的投资有利于长期的健康、学习和行为。在中国，儿童保健系统已经建立了60年，为儿童提供定期的健康检查和营养咨询。这些系统使跟踪儿童发育和营养指标变得更容易。来自中国食品与营养监测系统和中国营养与健康调查的数据显示，总体体重不足患病率从1990年的19.1%下降到2013年的2.4%，农村地区从22.6%下降到3.1%。发育迟缓的总患病率从33.4%下降到8.1%，农村地区从41.4%下降到11.2%。然而，在贫穷的农村地区，挑战依然存在。2013年，贫困农村地区发育迟缓的患病率仍为18.7%，体重不足的患病率为5.2%，消瘦的患病率为3.0%。在贫困地区实施了针对性干预措施。其中包括一个名为“营养宝”的营养补充剂项目，该项目面向6-24个月的儿童，已扩大到全国832个贫困县。尽管营养补充剂粉是直接投入的，但它不能替代饮食质量和多样性。此外，缺乏清洁饮水和卫生设施是贫困地区儿童最常见的贫困指标。
缺乏早期刺激是另一个问题，特别是在贫困地区。有证据表明，学习资源和活动不足与贫困地区的发展迟缓有关。2013年《云南省家庭调查》是在最贫穷省份之一的云。
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