干货老人服务内容与收费从老人身体能力评估做起！
中国人和西方人的健康观念有很大差异，我们要真正转变观念，应经常检查，经常维修，加强锻炼，不要等到身体不灵的时候才去医院，那时已晚，一切都会显得苍白无力本站
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评估老人的认知情况、生活自理能力、家庭背景、社会地位、经济状况以及支付能力，包括老人的性格、脾气、家属的态度等等。做评估的意义，是为了收费有依据，为合理的收费做一个铺垫，养老机构的评估尤为重要，评估的结果直接决定收费标准。大部分养老机构采用的评估量表就是barthel(巴氏)指数，在康复上说巴氏指数，主要是从人的十部分活动表现来做能力评估。好处是量表比较简便易懂，可以快速做评估。
另外采用比较多的是民政评估标准--老年人能力评估，分别从日常活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与这四个方面进行评估，比较全面，还有一些采用其他评估量表，以便提供对等的服务。
对于我们机构来说，最开始采用的生活照护评估标准，既没有采用巴氏指数，也没有采用老年人能力评估，而是以老年人的状态描述来反推。对老年人的自理状态做了五种描述，通过老年人自身表现的状态来评估他属于哪一个等级。这样的评估方式看起来很随便，家属会认可么?实践证明，几年来还没有受到质疑，因为这些量表都是从康复的理念而来，有专业的康复和医疗团队，做的非常正规的康复评估，完全按照医院的模式评估完做照护计划。
在实际服务过程中，逐渐发现有照护等级的评估和康复评估是不够的，照护等级评估了解老人自理能力，康复评估了解老年人整体功能状态，但是老人往往还有其他问题，比如疾病需要医生介入，护理、是收住老人第一道门，老人自带伤病的检查和家属的交接记录是由完成的。
因此，后来又加入了一部分医疗评估和护理评估。医疗评估就是通过医生的角度去采集信息，判断服务边界。老年人的服务需求多样和灵活的，不宜固化，例如糖尿病的老人，通过医生对疾病掌握和情况的监测，划出他可以吃多少、怎么吃的界限，以及后续的控制。护理评估有很多现成的内容可以套用，入住时，主要需要确认老人的身份信息、疾病信息，检查老人的皮肤状况、精神状态，与家属充分沟通。通过以上四个方面的评估，确保得到更全面的信息来指导我们的服务。
做评估的目的不仅确定要给老人什么，这只是基础，更重要的是，通过不断的评估来获取老人更需要什么。很可能就是一次聊天、和家属的一次谈话，获得想要的信息，将这部分信息保存、、讨论，将解决措施或者得到新的信息加入照护方案里面去执行。很多老人的问题无法一次讲清楚，性格或沟通的因素，有些问题可能家属也不清楚。需要不断的观察、评估、去发现这些问题，当家属发现你比他还要了解老人生活细节的时候，会更信任你。
其实与家属沟通的过程，也是家属评估我们的过程，评估我们对老人是否用心真心地在为老人做服务。所以，对于机构来讲，评估的作用不仅仅是确定照护等级，或者是功能障碍的程度，服务起于评估也止于评估。评估穿插在整个照护过程中，作为服务开始、边界、效果、风险把控、服务结束的依据。
一位老人最开始完全是坐轮椅的，过了一段时间以后，发现他开始颤颤巍巍地自己挪动了，我们就做一个跌倒风险评估，拿这个评估结果和家属签风险告知协议，以及商量解决的办法，从而可以减少很多纠纷。又比如，老人入住时，发现他吃饭、喝水有呛咳，于是对他进行吞咽障碍评估，从评估结果告知家属，老人有吞咽障碍。这样我们可以从一开始就采取措施，有依据、更友好地跟家属沟通，把服务做得更好。
从康复来讲，评估是检查的手段，也是治疗的手段。可以灵活运用评估，只要是评估对服务有帮助，可以采用不同的方式去评估，来改善、监督我们的工作。
首先看第一个康复评估，是最开始的核心评估，目标明确，流程清晰。根据病情和表现做评估，评估完得出结果，列出主要问题，制定短期目标和长期目标，列出治疗项目，然后执行，再次评估。大家参考下图，很完善且清晰的服务流程，有理有据有结果。
第二个是护理评估和医疗评估，这两个方面的评估是分不开的，这两个方面得到的信息都要反馈给医生，医生通过对这两部分信息的分析，来判断介入医疗和护理项目，并且把控疾病风险，主要来采集信息和执行。
最后来看adl评估，评估内容如图所示，就是上次分享提到的五种状态，主要是为了收费有依据，这个标准的指导意义在于，知道老人是哪一种状态，我们可以提供的服务是怎样的。
那么，这个安排的依据是什么呢?第一，他的需求与我们可以提供的服务的匹配程度；第二，根据长期对老人的观察，老人对哪方面比较感兴趣，他在做某件事情的习惯是什么等。这些内容往往需要长时间观察和互相适应才能得出，最关键的是，照护内容的实际可行性特别依赖于照护人员细致的观察。风险在于，老人的未知情况太多，无法把控整体情况。
对于养老机构来说，出现事故不管大小，只要老人的健康和安全出问题都是照护事故，严重的则上升到医疗事故。其中，发生率比较高的是压疮和跌倒。那么怎么去规避这些风险呢?
好的情况是，老人入院时会有全面的皮肤检查，跌倒风险筛查，重点关注，可以保证三天五天不出问题。但时间一长，就靠一线人员的观察，非常依赖护理员的个人能力。而大部分护理员缺乏自主发现问题和汇报能力，一旦没有及时发现，发现时就成了大问题。
再看跌倒，大部分老人都是看上去没有问题，自己能走或者在辅助器械的帮助下可以行走，如果出现感冒、腹泻、情绪、视力、听力、肌肉力量等问题，都会影响他的平衡能力从而造成跌倒，往往这些问题非专业人士很难通过观察提前预知，只能等事后才去补救，无法做到防患于未然。
这时，有一个评估工具interrai，通过使用我们逐渐改变了一些想法和做法。interrai涵盖个人信息，基本资料，认知能力，沟通与视觉，情绪与行为，社会心理健康，生理机能，自控力，疾病诊断，健康状况，口腔与营养状态，皮肤状况，娱乐活动，药物治疗，治疗和处置等十几类，在十几个类中又包含了上百项细致的内容，听起来或许会觉得很复杂，但是评估之后得到的反馈确实非常全面和细致。
以上是一些截图，大家可以感受一下。根据评估内容的指引，通过三天的观察期，基本能对老人进行全面评估，省去漫长而又不太准确的观察阶段，快速了解老人的认知情况，情绪，行为，大小便自理能力，治疗情况，服药状况，疾病情况，娱乐爱好，参与能力等。有了以上信息作为参考，就可以根据信息的指引去制定针对老人的相应的照护服务。
从风险把控方面来说，可以清楚看到，这十个方面老人的风险程度，也可以看作警示，辅助我们处理问题的缓急程度，红色表示高风险，绿色相对安全。此外，压疮风险，攻击性风险的提醒，都可以在照护老人和相处的过程中指导护理员，同时保护好护理员。通过使用interrai，采取用统一的描述方式和部分康复评估结果描述来作为标准的沟通语言，减少了沟通成本，增强了规范性。
同时，这个评估工具还可以实现团队整合，包括护理员、医生、、康复治疗师、社工、营养师、心理咨询师、口腔医生等不同的学科团队，共同为老人制定完整的照护方案。定期评估或者即时评估，从评估结果就能看是否有变化。
从收费层面来说，首先需要服务被认可，家属才有可能买单。有些养老机构出现过家属不认可护理等级的情况，不认可护理等级也就不认可收费。那么我们提供的服务是否应该升级呢?往往由于家属并没有看到或者我们没有更好的呈现服务内容，所以不被认可。举个简单例子，老人用餐时是否需要喂饭，是否需要流质进食，都是人工成本，对此家属很难理解，但是我们可以通过对喂饭这个动作的分解评估来解释，每天三餐甚至五餐，针对需要喂饭的老人多耗费的时间，或许这样更容易被理解。
再例如，我们可以用interrai的方式来呈现服务，如上图所示，是改良的照护计划，问题比较明确，照护更加全面，而且所呈现的照护问题也不是凭空想像来的，而是根据十多个方面的评估得出来的结果，实现个案管理。个案管理主要体现老人之间照护的差异性的细致程度，比如a老人上厕所只需要扶近卫生间，坐在马桶上，等他上好再扶出来就行;b老人需要扶进去，帮她穿脱裤子，擦，冲马桶;c老人夜间需要照护时会自主呼叫，d老人不能自主呼叫，需要护理员定期查看，并且帮助翻身，更换纸尿裤等等。照护计划越细致，体现的服务项目越多，家属越愿意为服务买单。
长照机构中使用的评估是客观、量化、有效和准确的，可以针对长者的功能障碍、生活自理能力等进行客观的界定。我们使用评估的目的也是为了有明确的标准来规范服务。那怎么把各种评估串连起来呢，像长照机构中可能用到专业的医疗评估，民政发布的生活照料评估，国际上常用的长照评估，还有许多机构自己制定的评估……
在海量的评估里找到需要的，整合形成自己机构适用的一套评估体系，是长照机构需要花费大量的时间、精力来完成的工作。
以我们机构为例，入住的长者大多是康养型的，多少存在一些肢体功能障碍，有些还伴有精神障碍或意识障碍。根据收住长者的类型，针对长者长期、规律提供的服务分为日常生活照料、医疗护理、康复训练三个板块。所以评估也体现在这三个方面，所有的评估结果都需要多个团队的配合。
目前使用的评估有很多，比如interrai长期照护评估，它可以很好的提示长者存在的风险，并针对这些风险提出建议。涉及了医疗、康复、照护团队，根据长者不同情况，各个团队的工作时长也不同。
再如bi指数评分，可以了解长者目前的日常生活能力，需要花费多少人力在他身上，也可以作为收费标准。主要涉及到照护团队，同时也有医疗和康复的介入。
除此之外，还有各种专业的医疗、康复评估，都可以准确收集一些长者的情况，我们要做的把这些评估更好的整合运用起来，让服务有据可依。仅凭主观判断，觉得应该怎么做，这在长照机构中存在很大风险。
例如经常遇到的跌倒，很多家属可能认为长者自身没有跌倒风险，因为老人并未跌倒过。往往我们觉得有，希望家属认同这个事实，并且配合做一些相关措施，可能需要花费大量的时间去说服家属。但通过评估，可以明确的告诉家属，长者存在哪些风险。家属认同后，再针对性的给出相应建议，家属就比较容易接受。
做完多次评估后，怎样在服务中体现出来呢?我们的做法是针对入住长者，用照护方案将各个团队融合在一起。
首先将评估结果所需要干预的内容分为日常生活照料、医疗护理、康复训练三个板块。日常生活照料是照护师需要帮助、监督长者完成并重视的内容，医疗护理是医生和为长者提供的服务，康复训练只针对康复治疗师为长者做的康复训练。三部分的执行人是分开的，明确职责。
以骨折术后长者为例，在评估上的体现可能是关节活动度受限，日常生活能力评分低。针对患肢活动受限问题，照护师需要翻身及良肢位摆放，防止发生压疮或加重活动受限。医生需要换药，预防伤口感染，康复治疗师需要做功能康复，防止功能退化，肌肉萎缩等。三个团队一起才能解决长者的这个问题，这就要把评估结果提示的风险及干预措施分配到三个团队。
其中长者日常生活，需要由照护师执行并关注的问题，大约有11个，根据长者不同情况需要关注的程度不一样：偏瘫长者比较重视进食、大小便、翻身等内容;糖尿病长者可能更重视进食、服药、活动等。根据关注的程度，分别用红黄绿三色来表示。红色表示目前已经存在的，需要着重关注并干预的，表示可能存在的风险需要注意，绿色表示能很好配合完成或自己完成的。针对不同的长者每一项表现，列出照护目标、照护计划、照护措施及注意事项。
医疗方面，主要是用药情况，是否有不合理的情况，慢性疾病没有用药是否需要干预。血压、血糖是否平稳，或照护师在什么情况下及时告知医生处理，留置的尿管、胃管或者其他导管的更换、清洗、排放、消毒等问题，是否存在疼痛、失眠等症状，有否改善等。
康复方面，一般通过相应的康复评估来制定康复计划，我们现在做的康复多数是长期维持性的，项目相对较少，费用较低，家属基本能接受。
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